?。壅?目的：探討胰腺囊腺瘤與囊腺癌的CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的10例胰腺囊腺瘤與囊腺癌的CT表現(xiàn)，總結(jié)其特征性表現(xiàn)。結(jié)果：本病多發(fā)生于中老年女性。發(fā)病部位以胰體尾部多見(jiàn)。分葉狀輪廓、典型的“蜂巢”樣結(jié)構(gòu)及包含有單個(gè)或多個(gè)大囊但病灶仍以多數(shù)小囊為主對(duì)診斷胰腺漿液性囊腺瘤的特異性很高，達(dá)100％。血管周?chē)熊浗M織影包繞以及病灶內(nèi)實(shí)性成分增多，多提示惡性。結(jié)論：胰腺漿液性囊腺瘤的CT表現(xiàn)具有特異性，多可做出診斷與鑒別診斷。

　?。坳P(guān)鍵詞］ 囊腺瘤；囊腺癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

　　CT Findings of Cystadenoma and Cystadenocarcinoma of the Pancreas

　　Abstract：Objective To demonstrate the CT features of pancreatic cystadenoma and cystadenocarcinoma.Methods CT appearances of 10 cases with cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas confirmed by clinic and pathology were retrospectively analyzed.Results The disease mainly occur in middle and old women.It usually grows in body or/and tail of the pancreas.Lobulated contour、honeycombed appearance and lesion with multis mall cysts and one or more big cysts are highly specific for serous cystadenoma in comparison with mucinous cystadenoma，the specificity is upto 100%.Vessel surrounding by soft tissue and much solid substance in lesion indicate malignant.Conclusion CT appearances of serous cystadenoma are highly specific to make diagnosis and differential diagnosis.

　　Key words：Cystadenoma；Cystadenocarcinoma；Tomography；Xray computed

　　胰腺囊性腫瘤是一類(lèi)很少見(jiàn)的胰腺腫瘤，約占胰腺囊性病變的10％～15％，胰腺腫瘤的1％［1］，為胰腺的外分泌部腫瘤。主要包括漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤，后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌。本文對(duì)10例經(jīng)CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺囊腺瘤和囊腺癌的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)其影像特征，以提高對(duì)本病的診斷水平。

　　1.材料與方法

　　本組資料漿液性囊腺瘤7例，均為女性，年齡29歲~72歲，平均年齡51歲。病灶位于胰頭1例，頸部1例，體部2例，體尾部1例，尾部1例，另外1例累及整個(gè)胰腺，為彌漫性漿液性囊腺瘤；黏液性囊腺瘤2例，均為女性，年齡45歲~46歲，平均45.5歲，病變均位于體尾部；黏液性囊腺癌1例，女性53歲，病變位于胰體部。其中9例行手術(shù)切除病灶，1例彌漫性漿液性囊腺瘤伴雙側(cè)腎上腺占位，行剖腹探查時(shí)病灶取材，所有病例均經(jīng)病理確診。無(wú)任何癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者4例，左上腹捫及腫塊1例，上腹不適伴隱痛2例，1例黏液性囊腺癌患者，有中上腹不適、呃氣、反酸，近半月來(lái)癥狀加重，中上腹隱痛并向腰背部放射，體重減輕，1例伴有膽囊結(jié)石慢性膽囊炎，有陣發(fā)性右上腹疼痛，并向肩背部放射，1例伴雙腎上腺占位，臨床為高血壓癥狀。采用GELightspeed CT機(jī)掃描，所有病例均經(jīng)螺旋CT平掃和增強(qiáng)檢查，經(jīng)高壓注射器注射對(duì)比劑碘海醇（歐乃派克），速率2 ml/s，總量90 ml，掃描范圍自膈頂至髂骨上緣，平掃層厚層距均為7.5 mm～10 mm，增強(qiáng)時(shí)按平掃確定的胰腺范圍，重點(diǎn)對(duì)胰腺區(qū)行薄層掃描，層厚層距均為3.75 mm.

　　2.結(jié)果

　　2.1　漿液性囊腺瘤　本組7例，均為女性，年齡29歲~72歲，平均年齡51歲，病灶位于胰頭1例，頸部1例，體部2例，體尾部1例，尾部1例，另1例為彌漫性漿液性囊腺瘤，CT下見(jiàn)病灶呈多囊狀改變，均有分葉狀輪廓（見(jiàn)圖1~圖3），邊界清楚，囊壁較厚，囊的大小不等，但以小囊（直徑小于等于2 cm）為主，每個(gè)病灶所含囊的數(shù)目均超過(guò)6個(gè)。除1例彌漫性漿液性囊腺瘤外，病灶直徑最小2.2 cm，最大7.6 cm，平均4.4 cm，有4例病灶內(nèi)的單囊最大直徑超過(guò)2 cm，最大達(dá)4 cm.彌漫性漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為胰腺內(nèi)彌漫性分布的囊狀影，以小囊為主，個(gè)別單囊直徑大于2 cm.增強(qiáng)后囊壁有強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，2例病灶內(nèi)部及邊緣部位見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，1例病變位于胰頭者，伴有肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，1例位于胰頸者伴有遠(yuǎn)端胰管的輕度擴(kuò)張。

　　2.2　黏液性囊腺瘤　本組2例，均為女性，年齡為45歲~46歲，平均年齡45.5歲，病變均位于體尾部，CT上表現(xiàn)為胰體尾部的單個(gè)圓形類(lèi)圓形囊狀影，無(wú)分葉狀輪廓，邊界清楚，內(nèi)有少許較細(xì)的分隔，有囊壁顯示，略顯厚薄不均，最厚處達(dá)5 mm，增強(qiáng)時(shí)囊壁及分隔均有中度強(qiáng)化，病灶直徑最小4.0 cm，最大8.8 cm，平均6.4 cm，1例囊壁有條狀鈣化，另1例病灶較大，推移脾動(dòng)脈，表面呈現(xiàn)出血管繞行征，脾靜脈受壓閉塞，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。

　　2.3　黏液性囊腺癌　本組1例，女性53歲，病變位于胰體部，CT上表現(xiàn)為胰體部的單個(gè)圓形低密度灶，輪廓無(wú)分葉，邊界尚清，內(nèi)有少許細(xì)分隔，病灶直徑約3.5 cm，其內(nèi)CT值大部偏高，約為38 Hu~43 Hu，類(lèi)似于軟組織密度，增強(qiáng)后略有強(qiáng)化，病灶邊緣部位見(jiàn)小片狀更低密度區(qū)，CT值約5 Hu~18 Hu，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，囊壁最厚處約3 mm，增強(qiáng)后囊壁及分隔中度強(qiáng)化，遠(yuǎn)端胰腺萎縮，胰管擴(kuò)張，腹腔干及其分支的近端以及腸系膜上動(dòng)脈的周?chē)心：能浗M織影包繞，病理診斷為黏液性囊腺癌II級(jí)，肝動(dòng)脈鞘纖維組織中見(jiàn)癌腫侵犯。

　　3.討論

　　3.1　臨床　胰腺囊腺瘤及其少見(jiàn)，占胰腺囊性腫瘤的絕大多數(shù)，分為漿液性囊腺瘤（又稱(chēng)微囊腺瘤）和黏液性囊性腫瘤（又稱(chēng)大囊性腫瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌。此類(lèi)疾病起病隱匿，病史較長(zhǎng)，臨床癥狀無(wú)特異性，可有上腹部不適，隱痛，偶可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫物較大時(shí)，可于上腹捫及腫塊。本組病例的臨床表現(xiàn)與此相符：4例無(wú)任何癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例左上腹捫及腫塊，2例有上腹不適伴隱痛，2例出現(xiàn)伴發(fā)疾病的癥狀，無(wú)胰腺腫瘤相關(guān)癥狀，1例黏液性囊腺癌患者腫瘤相關(guān)癥狀較重。文獻(xiàn)記載此類(lèi)疾病多見(jiàn)于中老年女性，漿液性囊腺瘤的男女發(fā)病之比約為1∶4.5，平均發(fā)病年齡62歲；黏液性囊腺瘤男女發(fā)病之比約為1∶8.6，男性發(fā)病年齡高于女性，平均發(fā)病年齡分別為66歲和47歲［2］。本組病例均為女性患者，無(wú)男性病例，平均發(fā)病年齡低于文獻(xiàn)記載，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。MasatoK［3］報(bào)道了1例黏液性囊腺瘤患者，在孕期腫瘤迅速增長(zhǎng)，直徑達(dá)22 cm×19 cm，切除標(biāo)本（包括部分胰體和脾臟）重達(dá)5 500 g.對(duì)腫瘤在孕期的生長(zhǎng)速度如此之快，Masato K提出：胰腺黏液性囊腺瘤可能為性別激素依賴(lài)性腫瘤，對(duì)雌激素具有明顯的依賴(lài)性，此說(shuō)法不無(wú)道理。

　　3.2　病理　早在1978年，Compagno和Oertel［4，5］就對(duì)胰腺囊腺瘤進(jìn)行了組織病理學(xué)分類(lèi)，即漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤。漿液性囊腺瘤可位于胰腺的任何部位，以體尾部多見(jiàn)［6］，平均直徑7 cm，腫瘤起源于胰腺腺泡細(xì)胞，由無(wú)數(shù)個(gè)小囊構(gòu)成（數(shù)目大于6個(gè)），囊壁光滑，少有乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿清亮的液體，鏡下見(jiàn)囊壁被覆1層~2層立方或扁平上皮，胞漿透明，富于糖原，PAS染色陽(yáng)性，核小圓形，核仁不明顯，小梁之間的纖維梁索內(nèi)有大量Langerhan胰島。根據(jù)囊的大小可分為小囊型、大囊型和混合型，其中小囊型占絕大多數(shù)，因此漿液性囊腺瘤又稱(chēng)微囊腺瘤，呈典型的“蜂巢”樣改變，小囊的直徑小于等于2 cm，大囊型和混合型可見(jiàn)到直徑大于2 cm的囊，混合型的多發(fā)小囊位于病灶中心，大囊位于病灶周邊，病灶內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到中央瘢痕，偶有鈣化。過(guò)去一直認(rèn)為漿液性囊腺瘤為一完全良性的腫瘤，無(wú)需手術(shù)切除，1989年有了第一例漿液性囊腺癌的報(bào)道，近10多年來(lái)又有類(lèi)似報(bào)道出現(xiàn)［7～9］，腫瘤的組織學(xué)特征呈典型的漿液性囊腺瘤表現(xiàn)，其生物學(xué)行為表現(xiàn)出惡性征象，侵犯周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，并可伴有遠(yuǎn)隔器官和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這表明漿液性囊腺瘤也具有增殖能力和惡性潛能。Veronica F等［9］認(rèn)為雖然惡性漿液性囊腺瘤的報(bào)道有所增加，但發(fā)病極少，只占到所有胰腺囊性腫瘤的1%，且生長(zhǎng)緩慢，惡性程度相對(duì)較低，為了避免對(duì)漿液性囊腺瘤治療過(guò)度，外科治療應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)狀況，對(duì)侵襲性生長(zhǎng)或病灶直徑每年增加4 mm者應(yīng)手術(shù)切除。由此可見(jiàn)漿液性囊腺瘤傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)需要做出相應(yīng)轉(zhuǎn)變，所有病例均應(yīng)密切隨訪，對(duì)已出現(xiàn)惡性征象或懷疑惡性者只要客觀條件允許，均應(yīng)手術(shù)治療。黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌均起源于胰導(dǎo)管的高柱狀上皮細(xì)胞，70％~90％發(fā)生在胰腺的體尾部，腫塊一般較大，其平均直徑大于漿液性囊腺瘤，多在10 cm以上，與周?chē)Y(jié)構(gòu)無(wú)粘連或粘連少，常見(jiàn)粗大血管包圍在其表面，腫瘤可為單囊或多房性改變，囊腔直徑多大于2 cm，數(shù)目小于等于6個(gè)，囊內(nèi)間隔一般較薄，囊內(nèi)充滿黏液樣或膠凍狀混濁稠厚的液體，囊壁較薄或厚薄不均，內(nèi)襯分泌黏液的高柱狀上皮，局部可有乳頭狀突起，增生活躍。現(xiàn)在普遍認(rèn)為囊腺瘤為一相對(duì)良性腫瘤，具有潛在惡性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。黏液性囊腺癌與黏液性囊腺瘤在大體上較難區(qū)別，主要在于鏡下的發(fā)現(xiàn)，黏液性囊腺癌有由明顯異型的細(xì)胞構(gòu)成癌巢，癌巢擴(kuò)張形成囊腔，常見(jiàn)囊壁癌細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)入腔內(nèi)，一般認(rèn)為黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌為病變發(fā)展的兩個(gè)階段。

　　3.3　CT表現(xiàn)特征　漿液性囊腺瘤本組有7例，病變多數(shù)位于體、尾部，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，1例彌漫性漿液性囊腺瘤表現(xiàn)特殊，尚未見(jiàn)有報(bào)道。本組平均年齡51歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，其中1例發(fā)病年齡29歲，為非好發(fā)年齡。除1例彌漫性病變外，病灶平均直徑4.4 cm，低于文獻(xiàn)報(bào)道的7 cm，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，另外可能也與人們的保健意識(shí)提高，健康體檢對(duì)小病灶的檢出率增加有一定關(guān)系。CT上呈多囊狀結(jié)構(gòu)，均有分葉狀輪廓，邊界清楚，2例病灶為無(wú)數(shù)個(gè)小囊聚集，呈典型的“蜂巢”樣改變，5例表現(xiàn)為病灶以小囊為主，邊緣部位可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)大囊，囊壁較厚，有強(qiáng)化。黏液性囊腺瘤本組有2例，病變均位于體尾部，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，本組平均年齡45.5歲，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，病灶平均直徑6.4 cm，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10 cm以上，可能與病例數(shù)較少以及健康體檢對(duì)小病灶的檢出率增加有關(guān)，CT上表現(xiàn)為單個(gè)圓形類(lèi)圓形囊狀影，邊界清楚，無(wú)分葉狀輪廓，囊內(nèi)有少許較細(xì)的間隔，呈多房樣改變，單房直徑均大于2 cm，數(shù)目小于6個(gè)，囊壁略顯厚薄不均，增強(qiáng)時(shí)囊壁及分隔均有強(qiáng)化。本組所有漿液性囊腺瘤均有分葉狀輪廓，2例呈典型的“蜂巢”樣結(jié)構(gòu)，而黏液性囊腺瘤不具有，所以分葉狀輪廓及“蜂巢”樣結(jié)構(gòu)為漿液性囊腺瘤的特征性表現(xiàn)，其特異性達(dá)100％。一般來(lái)說(shuō)，漿液性與黏液性囊腺瘤的鑒別主要依靠囊的大小和數(shù)目，漿液性囊腺瘤單囊直徑多小于等于2 cm，數(shù)目大于6個(gè)，而黏液性囊腺瘤單房直徑多大于2 cm，數(shù)目小于等于6個(gè)［1］，但本組中有5例漿液性囊腺瘤病灶內(nèi)包含單個(gè)或多個(gè)大囊，所以大囊并非為黏液性囊腺瘤所特有，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，盡管漿液性囊腺瘤病灶內(nèi)含有大囊，但病灶仍以多數(shù)小囊為主，而黏液性囊腺瘤多為大囊。有文獻(xiàn)報(bào)道一些表現(xiàn)較為特殊的漿液性囊腺瘤，呈單房或雙房改變，酷似黏液性囊腺瘤，稱(chēng)其為大漿液性囊腺瘤，二者在影像上難以區(qū)分。CohenScali F等［10］分析12例單房大漿液性囊腺瘤，發(fā)現(xiàn)有7例具有分葉狀輪廓，而黏液性囊腺瘤輪廓為圓形或卵圓形，認(rèn)為分葉狀輪廓對(duì)診斷單房大漿液性囊腺瘤的特異性很高，達(dá)100％。病灶中心的星狀瘢痕及瘢痕鈣化被認(rèn)為是漿液性囊腺瘤的特異性表現(xiàn)［11］，但很少見(jiàn)到，本組資料中也未見(jiàn)到。黏液性囊腺瘤可見(jiàn)到突入腔內(nèi)的乳頭狀結(jié)構(gòu)，而漿液性囊腺瘤一般沒(méi)有，本組黏液性囊腺瘤病例中也未見(jiàn)到乳頭狀結(jié)構(gòu)。因此分葉狀輪廓、典型的“蜂巢”樣結(jié)構(gòu)及雖伴有單個(gè)或多個(gè)大囊但病灶仍以多數(shù)小囊為主對(duì)診斷胰腺漿液性囊腺瘤的特異性很高，達(dá)100％，所以大多數(shù)漿液性囊腺瘤術(shù)前在CT影像上得到確診完全可能，也為漿液性與黏液性囊腺瘤的鑒別提供了重要參考依據(jù)。二者的鑒別具有一定的意義，因?yàn)轲ひ盒阅蚁倭鰹橐粷撛趷盒阅[瘤，而漿液性囊腺瘤絕大多數(shù)為良性病變。一般來(lái)說(shuō)黏液性囊腺瘤與黏液性囊腺癌較難區(qū)分，除非腫瘤表現(xiàn)出侵襲征象。本組中黏液性囊腺癌表現(xiàn)出血管受侵的征象：腹腔干及其分支的近端以及腸系膜上動(dòng)脈的周?chē)心：能浗M織影包繞，另外病灶內(nèi)的CT值高于液體，接近于軟組織密度。一般實(shí)性成分增多提示為惡性，對(duì)不伴有侵襲性表現(xiàn)的黏液性囊性腫瘤，出現(xiàn)厚壁和（或）間隔的鈣化，惡性風(fēng)險(xiǎn)也增加［12］，本例未見(jiàn)鈣化，囊壁亦無(wú)明顯增厚，最厚處約3 mm.

　　3.4　鑒別診斷　胰腺的囊性病變種類(lèi)較多，臨床治療和預(yù)后各不相同，因此有必要與胰腺的其他囊性病變鑒別。假性囊腫：是胰腺最常見(jiàn)的囊性病變，占胰腺囊性病變的絕大多數(shù)，主要是與黏液性囊性腫瘤鑒別?；颊叱Ｓ幸认傺撞∈坊蛞认偻鈧罚憩F(xiàn)為單房囊性低密度區(qū)，少數(shù)可有分隔和鈣化，囊壁一般較薄，無(wú)強(qiáng)化，也無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊腔多與胰管相通，部分可伴有慢性胰腺炎的胰腺改變：胰腺萎縮、胰實(shí)質(zhì)或胰管的鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張等。根據(jù)影像表現(xiàn)并結(jié)合臨床病史及胰腺的繼發(fā)改變，一般不難做出判斷。潴留囊腫：為胰腺導(dǎo)管近端梗阻，遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成，因此囊腫與胰導(dǎo)管相通，一般較小，近端可見(jiàn)腫瘤或結(jié)石存在。真性囊腫：極為罕見(jiàn)，為胰腺導(dǎo)管發(fā)育異常所致，內(nèi)襯完整的內(nèi)皮，為扁平或低柱狀上皮。單發(fā)或多發(fā)，囊腔不與胰管相通，囊內(nèi)無(wú)間隔及軟組織結(jié)節(jié)，可以單純發(fā)生在胰腺，也可同時(shí)伴有肝腎的多囊病或VHL?。╒on HippelLinda Disease）［6］，最終確診要依靠病理。胰導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤：為一種罕見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1％～2％［2］，腫瘤起源于胰導(dǎo)管的上皮，并分泌黏液，導(dǎo)致胰管的擴(kuò)張或囊腫形成，表現(xiàn)為位于鉤突的分葉狀多囊或單囊結(jié)構(gòu)，易于囊腺瘤混淆，以下幾點(diǎn)可以鑒別：病變絕大多數(shù)位于胰頭或鉤突；均伴有胰管的擴(kuò)張，且囊與擴(kuò)張的胰管相交通；有時(shí)可看到導(dǎo)管壁上的乳頭狀腫物突入管腔；患者以中老年男性多見(jiàn)。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤［13，14］：為一種罕見(jiàn)的良性或低度惡性腫瘤，其組織起源尚不清楚，約占胰腺外分泌腫瘤的0.2％~2.7％。腫瘤由實(shí)性和囊性部分以不同比例混合而成，多位于胰腺邊緣部位，突出于胰腺輪廓之外，向腹腔及腹膜后相對(duì)空虛部位生長(zhǎng)，腫塊可位于胰腺任何部位，但均無(wú)膽管及胰管的擴(kuò)張。多發(fā)生于青春期及年輕女性，男女發(fā)病之比為1∶9，平均發(fā)病年齡在30歲左右。胰腺癌囊性變：多由腫瘤組織阻塞導(dǎo)管引起潴留性囊腫或由腫瘤發(fā)生壞死液化而形成囊腔。潴留性囊腫的近端常有實(shí)性腫塊，腫瘤壞死囊變，腫瘤實(shí)性組織構(gòu)成囊壁，故囊壁不完整，厚而不規(guī)則，或無(wú)明確囊壁顯示。其他的鑒別診斷還包括無(wú)功能的胰島細(xì)胞瘤、胰腺膿腫、結(jié)核等，無(wú)功能的胰島細(xì)胞瘤也以女性多見(jiàn)，但發(fā)病年齡較輕，后兩者的診斷需密切結(jié)合臨床，單純依靠影像表現(xiàn)與囊腺瘤鑒別十分困難。

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