☆☆考點1：鎮(zhèn)痛藥分類

　　鎮(zhèn)痛藥是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在對聽覺、觸覺和視覺等無明顯影響并保持意識清醒的劑量下，能選擇性地緩解疼痛的一類藥物。該類藥物分為阿片生物堿 類鎮(zhèn)痛藥、人工合成鎮(zhèn)痛藥及非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥有阿片及其合成品（或稱阿片類藥物）具有強大的鎮(zhèn)痛作用，可用于各種原因引起的急慢性疼 痛，但有明顯呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和欣快等中樞作用；長期使用易致耐受性、依賴性和成癮性，造成用藥者精神變態(tài)而出現(xiàn)藥物濫用及停藥戒斷癥狀，因此，這類藥被稱 為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，屬國際管制的麻醉類藥品管理范圍。    嗎啡鎮(zhèn)痛作用雖很強，但易產(chǎn)生依賴性和呼吸抑制。人工合成鎮(zhèn)痛藥，如哌替啶、安那度、芬太尼、 美沙酮和噴他佐辛等為嗎啡較好的代用品，在臨床廣泛使用。

　　疼痛是機(jī)體受到傷害性刺激后的一種防御反應(yīng)，也是多種疾病的一種癥狀，不僅使患者感受痛苦，并可引起功能紊亂，甚至休克。故應(yīng)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，緩 解疼痛，減輕病人痛苦。但疼痛也是疾病診斷的一項指標(biāo)，特別是某些急腹癥的疼痛部位和性質(zhì)常是診斷疾病的重要依據(jù)，因此鎮(zhèn)痛藥只適用于診斷已明確的劇痛患 者，在疾病未明確診斷之前要慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷。

　　☆ 考點2：阿片受體與內(nèi)阿片肽

　　1.阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛，第三腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)與痛覺的傳入、整合及感受有關(guān)；邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核與痛覺伴隨的情緒 及精神活動有關(guān)；中腦蓋前核的阿片受體與縮瞳有關(guān)；延髓孤束核阿片受體與鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、中樞交感張力降低有關(guān)；腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)脊核，以及 腸肌本身的阿片受體與胃腸活動有關(guān)。

　　2.阿片受體分為μ、κ、δ及ο四種，每種又有不同的亞型。

　　3.腦內(nèi)存在著內(nèi)源性可片樣活性物質(zhì)，即內(nèi)阿片肽。從腦內(nèi)分離出甲硫氨酸腦啡肽和亮氨酸腦啡肽，稱為腦啡肽從腦垂體中分離出幾種較大的肽類，如β -內(nèi)啡肽和強啡肽等，稱為內(nèi)啡肽；統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片樣肽或內(nèi)阿片肽。其在體內(nèi)的作用包括：①痛覺感受的調(diào)控；②內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；③調(diào)節(jié)心血管及胃腸功能。

　　4.嗎啡類藥物的作用機(jī)制是通過興奮不同腦區(qū)的阿片受體，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用。

　　☆ ☆☆☆☆考點3：嗎啡

　　【藥動學(xué)】  嗎啡口服后易從胃腸道吸收，但首關(guān)效應(yīng)顯著，生物利用度僅為25%，一般不作口服給藥。皮下注射吸收快，30min后可吸收 60%，1/3左右與血漿蛋白結(jié)合。游離型嗎啡可分布于全身各組織器官，因較難通過血腦屏障，故腦內(nèi)濃度較低，但足以產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。嗎啡可通過胎盤 進(jìn)入胎兒體內(nèi)。大部分經(jīng)肝臟代謝，主要代謝物嗎啡-6-葡萄糖苷酸的生物活性比嗎啡強，但也不易通過血腦屏障。主要從腎排泄，也有少量通過乳汁和膽汁排 出。血漿t1/2約2.5～3h.

　　【藥理作用】  嗎啡是一種阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸和鎮(zhèn)咳等作用均與激動阿片受體有關(guān)。

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛作用部位在脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦、中腦導(dǎo)水管。鎮(zhèn)靜作用部位在邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核。成人皮下注射嗎啡5～10mg即可提高痛閾 60%～70%，明顯減輕或消除各種疼痛，作用持續(xù)4～5h.對慢性持續(xù)性鈍痛的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于間斷性銳痛。在鎮(zhèn)痛劑量下還有明顯的鎮(zhèn)靜作用，但無催眠作 用；有些患者隨著疼痛的緩解及情緒的好轉(zhuǎn)還可出現(xiàn)欣快感，是引起嗎啡成癮的原因。

　?。?）抑制呼吸。鎮(zhèn)痛劑量的嗎啡明顯降低呼吸中樞對CO2的敏感性，可減慢呼吸頻率，降低潮氣量。中毒劑量時，抑制呼吸中樞，可使呼吸頻率減慢至3～4次/分。引起呼吸麻痹而死亡，是嗎啡急性中毒的主要死因。

　?。?）其他作用。抑制延髓咳嗽中樞，有強大的鎮(zhèn)咳作用。但因其成癮性強，故臨床不作為鎮(zhèn)咳藥使用。興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，引起瞳孔縮小，中毒量時瞳 孔可呈針尖大小，此為診斷嗎啡中毒的重要依據(jù)之一。嗎啡可興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CIZ）引起惡心嘔吐。還可促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制促性腺釋 放激素和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的釋放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。還促進(jìn)抗利尿激素釋放。

　　2.外周作用

　?。?）血管擴(kuò)張。嗎啡可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，使血壓下降，可引起體位性低血壓。其降壓作用除了降低中樞交感張力外，還與其釋放組胺有關(guān)。此外由于呼吸抑制，體內(nèi)CO2蓄積，可引起腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。

　?。?）興奮平滑肌。治療劑量嗎啡興奮胃腸平滑肌，可提高胃竇張力，減慢胃排空速度；增加小腸及結(jié)腸張力，減弱推進(jìn)性蠕動，延緩腸內(nèi)容物通過；同時 由于提高回盲瓣及肛門括約肌的張力，減少消化液分泌，延緩食物消化，以及由于中樞抑制使便意遲鈍，因而可引起便秘。嗎啡還可使膽道平滑肌痙攣，奧狄括約肌 收縮，使膽囊內(nèi)壓力升高，引起上腹不適甚至膽絞痛，阿托品可部分緩解。

　　嗎啡能提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難、尿潴留。大劑量時還可收縮支氣管平滑肌，加重呼吸困難。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.鎮(zhèn)痛。嗎啡對各種疼痛均有效，但反復(fù)應(yīng)用易致依賴性，所以除癌性劇痛可長期應(yīng)用外，一般只限于短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng) 傷、燒傷等劇痛，還可消除病人的緊張、焦慮不安等情緒。對膽絞痛和腎絞痛需加用M膽堿受體阻斷藥如阿托品等。對心肌梗死性心前區(qū)劇痛也有效，但對神經(jīng)壓迫 性疼痛療效較差。

　　2.心源性哮喘。心源性哮喘系急性左心衰竭引起的肺水腫所致，需綜合性治療，除應(yīng)用強心苷、氨茶堿及吸氧外，靜注小劑量嗎啡可產(chǎn)生良好的效果，可 迅速緩解病人的氣促和窒息感，促進(jìn)肺水腫液的吸收。其機(jī)制是嗎啡擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。嗎啡的鎮(zhèn)靜作用有利于消除病人的緊張恐懼、焦 慮不安情緒。嗎啡降低呼吸中樞對CO2的敏感性，可緩解呼吸急促。但休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。

　　3.止瀉。適用于非細(xì)菌性急慢性消耗性腹瀉，可選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。對細(xì)菌感染性腹瀉，應(yīng)同時服用抗菌藥。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.治療量嗎啡。有時可引起眩暈、惡心嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困難、膽絞痛，還可引起顱內(nèi)壓升高和體位性低血壓。

　　2.耐受性和依賴性。連續(xù)反復(fù)應(yīng)用后，其效力會逐漸減弱，形成耐受性，表現(xiàn)為嗎啡使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短?；颊邥l(fā)生病態(tài)性嗜好而產(chǎn) 生依賴性，包括精神依賴性和身體依賴性。一旦停藥可在6～10h后產(chǎn)生戒斷癥狀，出現(xiàn)煩躁不安、失眠、疼痛、流涕、流淚、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫， 甚至危及生命。停藥36～48h最嚴(yán)重，5天后癥狀可逐漸消失，但某些癥狀可持續(xù)數(shù)天。

　　3.中毒量嗎啡?？梢鸹杳?、呼吸深度抑制（可至2～4次/分），瞳孔極度縮小呈針尖樣，血壓降低，甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。搶救措施主要是人工呼吸，吸氧，補液，并使用嗎啡拮抗藥（納洛酮等）拮抗嗎啡呼吸抑制。

　　【禁忌證】  禁用于分娩止痛，也禁用于哺乳婦女、新生兒以及支氣管哮喘、肺心病和顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高者。

　　☆ ☆☆考點4：可待因（甲基嗎啡）

　　【藥動學(xué)】  口服生物利用度為50%，血漿蛋白結(jié)合率7%，因脂溶性高于嗎啡，故更易進(jìn)入中樞。本藥經(jīng)肝臟代謝，約10%脫甲基形成嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。t1/2為2～4h.

　　【藥理作用】  本品對延腦的咳嗽中樞有直接抑制作用，其鎮(zhèn)咳作用強而迅速，類似嗎啡，除鎮(zhèn)咳作用外，也有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。臨床主要用于鎮(zhèn)咳，無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽。有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.鎮(zhèn)咳，用于較劇的頻繁干咳，如痰液量較多宜并用祛痰藥；

　　2.鎮(zhèn)痛，用于中度以上的疼痛；

　　3.鎮(zhèn)靜，用于局麻或全麻時。

　　【不良反應(yīng)】  偶有惡心、嘔吐、便秘及眩暈等；大劑量能明顯抑制呼吸中樞，也可引起煩躁不安等中樞神經(jīng)興奮癥狀。小兒用藥過量可引起驚厥。長期應(yīng)用可引起依賴性，停藥時可引起戒斷綜合癥。

　　☆ ☆☆☆☆考點5：哌替啶（度冷?。?/STRONG>