第五節(jié)　十二指腸鉤口線蟲和美洲板口線蟲

　　鉤蟲（hookworm）是鉤口科線蟲的統(tǒng)稱，發(fā)達的口囊是其形態(tài)學的特征。在寄生人體消化道的線蟲中，鉤蟲的危害性最嚴重，由于鉤蟲的寄生，可使人體長期慢性失血，從而導致患者出現(xiàn)貧血及與貧血相關(guān)的癥狀。鉤蟲呈世界性分布，尤其在熱帶及亞熱帶地區(qū)，人群感染較為普遍。據(jù)估計，目前，全世界鉤蟲感染人數(shù)達9億左右。在我國，鉤蟲病仍是嚴重危害人民健康的寄生蟲病之一。

　　寄生人體的鉤蟲，主要有十二指腸鉤口線蟲（Ancylostoma duodenale 　Dubini，1843），簡稱十二指腸鉤蟲；美洲板口線蟲（Necator 　americanus　Stiles，1902），簡稱美洲鉤蟲。另外，偶爾可寄生人體的錫蘭鉤口線蟲（Ancylostoma 　ceylanicum　Loose，1911），其危害性與前兩種鉤蟲相似。犬鉤口線蟲（Ancylostoma 　caninum　Ercolani，1859）和巴西鉤口線蟲（Aucylostoma braziliense　Gomez　de　Faria，1910）的感染期蚴，雖也可侵入人體，引起皮膚幼蟲移行癥（cutaneous larva migrans，CLM）。因幼蟲移行蜿蜒彎曲，引起皮疹呈匐行線狀，故稱匐形疹（creeping 　eruption）。但幼蟲不能發(fā)育為成蟲。

　　形態(tài)

　　成蟲體長約1cm左右，半透明，肉紅色，死后呈灰白色。蟲體前端較細，頂端有一發(fā)達的口囊，由堅韌的角質(zhì)構(gòu)成。因蟲體前端向背面仰曲，口囊的上緣為腹面、下緣為背面。十二指腸鉤蟲的口囊呈扁卵圓形，其腹側(cè)緣有鉤齒2對，外齒一般較內(nèi)齒略大，背側(cè)中央有一半圓形深凹，兩側(cè)微呈突起。美洲鉤蟲口囊呈橢圓形。其腹側(cè)緣有板齒1對，背側(cè)緣則有1個呈圓錐狀的尖齒（圖16－9，16－10）。鉤蟲的咽管長度約為體長的1／6，其后端略膨大，咽管壁肌肉發(fā)達。腸管壁薄，由單層上皮細胞構(gòu)成，內(nèi)壁有微細絨毛，利于氧及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和擴散。

圖16－9　兩種人體鉤蟲的口囊與交合傘

圖16－10　兩種鉤蟲口囊掃描電鏡圖（許世鍔供圖）

　　鉤蟲體內(nèi)有三種單細胞腺體：①頭腺1對，位于蟲體兩側(cè)，前端與頭感器相連，開口于口囊兩側(cè)的頭感器孔，后端可達蟲體中橫線前后。頭腺主要分泌抗凝素及乙酰膽堿酯酶，抗凝素是一種耐熱的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主腸壁傷口的血液凝固，有利于鉤蟲的吸血，頭腺的分泌活動受神經(jīng)控制；②咽腺3個，位于咽管壁內(nèi)，其主要分泌物為乙酰膽堿酯酶、蛋白酶及膠原酶。乙酰膽堿酯酶可破壞乙酰膽堿，而影響神經(jīng)介質(zhì)的傳遞作用，降低宿主腸壁的蠕動，有利于蟲體的附著。經(jīng)細胞酶化學定量分析，美洲鉤蟲乙酰膽堿酯酶含量比十二指腸鉤蟲高；③排泄腺1對，呈囊狀，游離于原體腔的亞腹側(cè)，長可達蟲體后1／3處，腺體與排泄橫管相連，分泌物主要為蛋白酶。

　　鉤蟲雄性生殖系統(tǒng)為單管型，雄蟲末端膨大，即為角皮延伸形成的膜質(zhì)交合傘。交合傘由2個側(cè)葉和1個背葉組成，其內(nèi)有肌性指狀輻肋，依其部位分別稱為背輻肋、側(cè)輻肋和腹輻肋。背輻肋的分支特點是鑒定蟲種的重要依據(jù)之一。雄蟲有一對交合刺。雌蟲末端呈圓錐型，有的蟲種具有尾刺，生殖系統(tǒng)為雙管型，陰門位于蟲體腹面中部或其前、后。

　　根據(jù)蟲體外形、口囊特點，雄蟲交合傘外形及其背輻肋分支、交合刺形狀，雌蟲尾刺的有無及陰門的位置等，十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的形態(tài)鑒別要點見表16－2.

表16－2寄生人體兩種鉤蟲成蟲的鑒別

　　幼蟲 通稱鉤蚴，分為桿狀蚴和絲狀蚴兩個階段。桿狀蚴體壁透明，前端鈍圓，后端尖細。口腔細長，有口孔，咽管前段較粗，中段細，后段則膨大呈球狀。桿狀蚴有兩期，第一期桿狀蚴大小約為0.23～0.4×0.017mm，第二期桿狀蚴大小約為0.4×0.029mm.絲狀蚴大小約為0.5～0.7×0.025mm，口腔封閉，在與咽管連接處的腔壁背面和腹面各有1個角質(zhì)矛狀結(jié)構(gòu)，稱為口矛或咽管矛。口矛既有助于蟲體的穿刺作用，其形狀也有助于絲狀蚴蟲種的鑒定（圖16－11）。絲狀蚴的咽管細長，約為蟲體長的1／5，整條絲狀蚴體表覆蓋鞘膜，為第2期桿狀蚴蛻皮時殘留的舊角皮，對蟲體有保護作用。絲狀蚴具有感染能力，故又稱為感染期蚴。當絲狀蚴侵入人體皮膚時，鞘膜即被脫掉。

圖16－11　兩種鉤蟲絲狀蚴的前端（示口矛）

　　由于兩種鉤蟲的分布、致病力及對驅(qū)蟲藥物的敏感程度均有差異。因此，鑒別鉤蚴在流行病學、生態(tài)學及防治方面都有實際意義。兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別要點見表16－3.

表16－3　寄生人體兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別

　　蟲卵 橢圓形，殼薄，無色透明。大小約為56～76×36～40μm，隨糞便排出時，卵內(nèi)細胞多為2～4個，卵殼與細胞間有明顯的空隙。若患者便秘或糞便放置過久，卵內(nèi)細胞可繼續(xù)分裂為多細胞期。十二指腸鉤蟲卵與美洲鉤蟲卵極為相似，不易區(qū)別（圖16－12）。

圖16－12　鉤蟲卵

　　生活史

　　十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的生活史基本相同。

　　成蟲寄生于人體小腸上段，蟲卵隨糞便排出體外后，在溫暖（25～30℃）、潮濕（相對濕度為60％～80％）、蔭蔽、含氧充足的疏松土壤中，卵內(nèi)細胞不斷分裂，24小時內(nèi)第一期桿狀蚴即可破殼孵出。此期幼蟲以細菌及有機物為食，生長很快，在48小時內(nèi)進行第一次蛻皮，發(fā)育為第二期桿狀蚴。此后，蟲體繼續(xù)增長，并可將攝取的食物貯存于腸細胞內(nèi)。經(jīng)5～6天后，蟲體口腔封閉，停止攝食，咽管變長，進行第二次蛻皮后發(fā)育為絲狀蚴，即感染期蚴。絕大多數(shù)的感染期蚴生存于1～2cm深的表層土壤內(nèi)，并常呈聚集性活動，在污染較重的一小塊土中，有時?？蓹z獲數(shù)千條幼蟲。此期幼蟲還可借助覆蓋體表水膜的表面張力，沿植物莖或草枝向上爬行，最高可達20cm左右。

　　感染期蚴具有明顯的向溫性，當其與人體皮膚接觸并受到體溫的刺激后，蟲體活動力顯著增強，經(jīng)毛囊、汗腺口或皮膚破損處主動鉆入人體，時間約需30分鐘至1小時，感染期蚴侵入皮膚，除主要依靠蟲體活躍的穿刺能力外，可能也與咽管腺分泌的膠原酶活性有關(guān)。鉤蚴鉆入皮膚后，在皮下組織移行并進入小靜脈或淋巴管，隨血流經(jīng)右心至肺，穿出毛細血管進入肺泡。此后，幼蟲沿肺泡并借助小支氣管、支氣管上皮細胞纖毛擺動向上移行至咽，隨吞咽活動經(jīng)食管、胃到達小腸。幼蟲在小腸內(nèi)迅速發(fā)育，并在感染后的第3～4天進行第三次蛻皮，形成口囊、吸附腸壁，攝取營養(yǎng)，再經(jīng)10天左右，進行第四次蛻皮后逐漸發(fā)育為成蟲。自感染期蚴鉆入皮膚至成蟲交配產(chǎn)卵，一般約需時5～7周（圖16－13）。成蟲借蟲囊內(nèi)鉤齒（或板齒）咬附在腸粘膜上，以血液、組織液、腸粘膜為食。雌蟲產(chǎn)卵數(shù)因蟲種、蟲數(shù)、蟲齡而不同，每條十二指腸鉤蟲日平均產(chǎn)卵約為10000～30000個，美洲鉤蟲約為5000～10000個。成蟲在人體內(nèi)一般可存活3年左右，個別報道十二指腸鉤蟲可活7年，美洲鉤蟲可活15年。

圖16－13　鉤蟲生活史

　　鉤蟲除主要通過皮膚感染人體外，也存在經(jīng)口感染的可能性，尤以十二指腸鉤蟲多見。被吞食而未被胃酸殺死的感染期蚴，有可能直接在小腸內(nèi)發(fā)育為成蟲。若自口腔或食管粘膜侵入血管的絲狀蚴，仍需循皮膚感染的途徑移行。嬰兒感染鉤蟲則主要是因為使用了被鉤蚴污染的尿布，或因穿“土褲子”，或睡沙袋等方式。此外，國內(nèi)已有多例出生10～12天的新生兒即發(fā)病的報道，可能是由于母體內(nèi)的鉤蚴經(jīng)脂盤侵入胎兒體內(nèi)所致。有學者曾從產(chǎn)婦乳汁中檢獲美洲鉤蟲絲狀蚴，說明通過母乳也有可能受到感染。導致嬰兒嚴重感染的多是十二指腸鉤蟲。

　　國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，人體經(jīng)皮膚感染十二指腸鉤蟲后，部分幼蟲在進入小腸之前，可潛留于某些組織中達很長時間（有報道為253天）。此時，蟲體發(fā)育緩慢或暫停發(fā)育，在受到某些刺激后，才陸續(xù)到達小腸發(fā)育成熟，這種現(xiàn)象被稱為鉤蚴的遷延移行。Schad等曾用十二指腸鉤蟲絲狀蚴人工感染兔、小牛、小羊、豬等動物，經(jīng)26～34天后，在其肌肉內(nèi)均能查出活的同期幼蟲。提示，某些動物可作為十二指腸鉤蟲的轉(zhuǎn)續(xù)宿主。人若生食這種肉類，也有受到感染的可能性。

　　致病

　　兩種鉤蟲的致病作用相似。十二指腸鉤蚴引起皮炎者較多，成蟲導致的貧血亦較嚴重，同時還是引起嬰兒鉤蟲病的主要蟲種，因此，十二指腸鉤蟲較美洲鉤蟲對人體的危害更大。人體感染鉤蟲后是否出現(xiàn)臨床癥狀，除與鉤蚴侵入皮膚的數(shù)量及成蟲在小腸寄生的數(shù)量有關(guān)外，也與人體的健康狀況、營養(yǎng)條件及免疫力有密切關(guān)系。有的雖在糞便中檢獲蟲卵，但無任何臨床癥象者，稱為鉤蟲感染（hookworm 　infection）。有的盡管寄生蟲數(shù)不多，卻表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀和體征者，稱為鉤蟲病（hookworm 　disease）。

　　1.幼蟲所致病變及癥狀

　?、陪^蚴性皮炎：感染期蚴鉆入皮膚后，數(shù)十分鐘內(nèi)患者局部皮膚即可有針刺、燒灼和奇癢感，進而出現(xiàn)充血斑點或丘疹，1～2日內(nèi)出現(xiàn)紅腫及水皰，搔破后可有淺黃色液體液出。若有繼發(fā)細菌感染則形成膿皰，最后經(jīng)結(jié)痂、脫皮而愈，此過程俗稱為“糞毒”。皮炎部位多見于與泥土接觸的足趾、手指間等皮膚較薄處，也可見于手、足的背部。[醫(yī)學教 育網(wǎng)搜集整理]

　　⑵呼吸道癥狀：鉤蚴移行至肺，穿破微血管進入肺泡時，可引起局部出血及炎性病變。患者可出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。重者可表現(xiàn)持續(xù)性干咳和哮喘。若一次性大量感染鉤蚴，則有引起暴發(fā)性鉤蟲性哮喘的可能。

　　2.成蟲所致病變及癥狀

　　⑴消化道病變及癥狀：成蟲以口囊咬附腸粘膜，可造成散在性出血點及小潰瘍，有時也可形成片狀出血性瘀斑。病變深可累及粘膜下層，甚至肌層。一農(nóng)民患者消化道大出血，輸血10400ml，經(jīng)3次服藥驅(qū)出鉤蟲14907條后治愈?；颊叱跗谥饕憩F(xiàn)為上腹部不適及隱痛，繼而可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，食欲多顯著增加，而體重卻逐漸減輕。有少數(shù)患者出現(xiàn)喜食生米、生豆，甚至泥土、煤渣、破布等異常表現(xiàn)，稱為“異嗜癥”。發(fā)生原因可能是一種神經(jīng)精神變態(tài)反應，似與患者體內(nèi)鐵的耗損有關(guān)。大多數(shù)患者經(jīng)服鐵劑后，此現(xiàn)象可自行消失。

　?、曝氀恒^蟲對人體的危害主要是由于成蟲的吸血活動，致使患者長期慢性失血，鐵和蛋白質(zhì)不斷耗損而導致貧血。由于缺鐵，血紅蛋白的合成速度比細胞新生速度慢，則使紅細胞體積變小、著色變淺，故而呈低色素小細胞型貧血?；颊叱霈F(xiàn)皮膚蠟黃、粘膜蒼白、眩暈、乏力，嚴重者作輕微活動都會引起心慌氣促。部分病人有面部及全身浮腫，尤以下肢為甚，以及胸腔積液、心包積液等貧血性心臟病的表現(xiàn)。肌肉松弛，反應遲鈍，最后完全喪失勞動能力。婦女則可引起停經(jīng)、流產(chǎn)等。

　　鉤蟲寄生引起患者慢性失血的原因包括以下幾方面：蟲體自身的吸血及血液迅速經(jīng)其消化道排出造成宿主的失血；鉤蟲吸血時，自咬附部位粘膜傷口滲出的血液，其滲血量與蟲體吸血量大致相當；蟲體更換咬附部位后，原傷口在凝血前仍可繼續(xù)滲出少量血液。此外，蟲體活動造成組織、血管的損傷，也可引起血液的流失。應用放射性同位素51Cr等標記紅細胞或蛋白質(zhì)，測得每條鉤蟲每天所致的失血量，美洲鉤蟲約為0.02～0.10ml.十二指腸鉤蟲可能因蟲體較大，排卵量較多等原因，其所致失血量較美洲鉤蟲可高達6～7倍。

　　⑶嬰兒鉤蟲?。鹤畛Ｒ姷陌Y狀為解柏油樣黑便，腹瀉、食欲減退等。體征有皮膚、粘膜蒼白，心尖區(qū)可有收縮期雜音，肺偶可聞及羅音，肝、脾均有腫大等。此外，嬰兒鉤蟲病還有以下特征：貧血嚴重，80％病例的紅細胞計數(shù)在200萬／mm3以下，血紅蛋白低于5g％，嗜酸性粒細胞的比例及直接計數(shù)值均有明顯增高；患兒發(fā)育極差，合并癥多（如支氣管肺炎、腸出血等）；病死率較高，在國外有報道鉤蟲引起的嚴重貧血及急性腸出血是造成1～5歲嬰幼兒最常見的死亡原因。1歲以內(nèi)的嬰兒死亡率為4％，1～5歲幼兒死亡率可達7％，應引起高度重視。

　　實驗診斷

　　糞便檢查以檢出鉤蟲卵或孵化出鉤蚴是確診的依據(jù)，常用的方法有直接涂片法：簡便易行，但輕度感染者容易漏診，反復檢查可提高陽性率；飽和鹽水浮聚法：鉤蟲卵比重約為1.06，在飽和鹽水（比重為1.20）中，容易漂　。檢出率明顯高于直接涂片法，在大規(guī)模普查時，可用15％、20％的鹽水，其檢查效果與飽和鹽水相同；鉤蚴培養(yǎng)法：檢出率與鹽水浮聚法相似，此法可鑒定蟲種，但需培養(yǎng)5～6天才能得出結(jié)果。此外，飽和鹽水浮聚法、鉤蚴培養(yǎng)法，亦可進行定量檢查。

　　免疫診斷方法應用于鉤蟲產(chǎn)卵前，并結(jié)合病史進行早期診斷。方法有皮內(nèi)試驗、間接熒光抗體試驗等，但均因特異性低而少于應用。

　　在流行區(qū)出現(xiàn)咳嗽、哮喘等，宜作痰及血液檢查，如痰中有鉤蚴及表現(xiàn)小細胞低色素性貧血可確診為鉤蟲病。

　　流行

　　鉤蟲病是世界上分布極為廣泛的寄生蟲病之一，在歐洲、美洲、非洲、亞洲均有流行。十二指腸鉤蟲屬于溫帶型，美洲鉤蟲屬于亞熱帶及熱帶型。由于地理位置的原因，一般在流行區(qū)常以一種鉤蟲流行為主，但亦常有混合感染的現(xiàn)象。我國地處溫帶及亞熱帶地區(qū)，在淮河及黃河一線以南，平均海拔高度800m以下的丘陵地和平壩地仍是鉤蟲的主要流行區(qū)。其中尤以四川、廣東、廣西、福建、江蘇、江西、浙江、湖南、安徽、云南、海南及臺灣等省區(qū)較為嚴重。人群感染率仍較高，個別地區(qū)可高達50％以上，一般認為南方高于北方，農(nóng)村高于城市，北方以十二指腸鉤蟲為主，南方則以美洲鉤蟲為主，但混合感染極為普遍。如四川，經(jīng)調(diào)查表明混合感染的地區(qū)占70.40％。

　　鉤蟲病患者和帶蟲者是鉤蟲病的傳染源。鉤蟲病的流行與自然環(huán)境、種植作物、生產(chǎn)方式及生活條件等諸因素有密切關(guān)系。鉤蟲卵及鉤蚴在外界的發(fā)育需要適宜的溫度、濕度及土壤條件，因而感染季節(jié)各地也有所不同。在廣東省，氣候溫暖、雨量充足，故感染季節(jié)較長，幾乎全年均有感染機會。四川省則以每年4～9月為感染季節(jié)，5～7月為流行高峰。而山東省每年8月為高峰，9月即下降。一般在雨后初晴、或久晴初雨之后種植紅薯、玉米、桑、煙、棉、甘蔗和咖啡等旱地作物時，如果施用未經(jīng)處理的人糞做底肥，種植時手、足又有較多的機會直接接觸土壤中的鉤蚴，則極易受到感染。鉤蟲卵在深水中不易發(fā)育，因而，鉤蟲病的流行與水田耕作關(guān)系不大。但如采用旱地溫床育秧，或移載后放水曬秧等，則稻田也有可能成為感染鉤蟲的場所。在礦井下的特殊環(huán)境，由于溫度高、濕度大，空氣流通不暢、陽光不能射入以及衛(wèi)生條件差等原因，亦有利于鉤蟲的傳播。據(jù)四川省調(diào)查不同類型的礦井，煤礦工人的平均感染率仍高達52.0％。

　　在鉤蟲病流行區(qū)，人群的感染率在10歲以前多不高，10～30歲間，隨著年齡的增長而升高，且保持在穩(wěn)定水平。此后隨著年齡的增長而又有降低的趨向。此現(xiàn)象證明人體感染鉤蟲后是可以產(chǎn)生一定的獲得性免疫力的。用血清學方法測得鉤蟲病患者體內(nèi)IgE、IgG及α2球蛋白水平較健康無感染者也明顯增高。

　　防治

　　治療患者控制傳染源是預防鉤蟲病傳播的重要環(huán)節(jié)，在流行區(qū)應定期開展普查普治工作，一般宜選在冬、春季進行。常用驅(qū)蟲藥物有：甲苯咪唑、丙硫咪唑、噻苯咪唑等藥，除對成蟲有殺滅驅(qū)蟲作用外，對蟲卵及幼蟲亦有抑制發(fā)育或殺滅作用。用噻苯咪唑配制15％軟膏局部涂敷，可治療鉤蚴性皮炎，若同時輔以透熱療法，效果更佳。將受染部位浸入53℃熱水中，持續(xù)20～30分鐘，有可能殺死皮下組織內(nèi)移行的幼蟲。

　　加強糞便管理及無害化處理，是切斷鉤蟲傳播途徑的重要措施。采用糞尿混合貯存，經(jīng)密封式沼氣池、五格三池式沉淀等殺滅蟲卵后，再用于旱地作物施肥。急需用肥時可用畜糞或化肥代替。

　　加強個人防護和防止感染，耕作時提倡穿鞋下地，手、足皮膚涂沫1.5％左旋咪唑硼酸酒精液或15％噻苯咪唑軟膏，對預防感染有一定作用。應盡量爭取使用機械勞動代替手工操作，以減少感染機會。