?。坳P(guān)鍵詞］ 糖尿?。煌Y酸中毒；臨床護(hù)理

　　酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并發(fā)癥，常因感染、胰島素停用或劑量不足、飲食過量或創(chuàng)傷等誘發(fā)。一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療，早期采用合理的治療措施及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是搶救成功、降低病死率的關(guān)鍵。

　　1.臨床資料

　　2003年1月至2006年7月，本科收治的10例患者，其中男6例，女4例，年齡20歲～80歲，平均年齡50歲，2型糖尿病8例，1型糖尿病2例，既往明確糖尿病史7例，3例入院時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病。發(fā)病后出現(xiàn)昏迷4例，嗜睡3例，均有不同程度的脫水。檢查結(jié)果：血糖22 mmol/L～56.9 mmol/L，Tco2 6 mmol/L～12.8 mmol/L，酮體50 μmol/L～175 μmol/L，血漿滲透壓270 mosm/kg～300 mosm/kg，均符合糖尿病DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.治療及護(hù)理

　　2.1　治療

　　2.1.1　合理安排輸液　輸液是搶救DKA首要、極其關(guān)鍵的措施，由于嚴(yán)重失水，故應(yīng)迅速補(bǔ)液。立即給予建立2條靜脈通道，一條快速輸入0.9%生理鹽水加入胰島素（根據(jù)血糖決定胰島素劑量），另一管給輸入其他液體如抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等藥物。如無心力衰竭，開始補(bǔ)液速度應(yīng)快，2 h內(nèi)2條管最多可輸入1 000 ml～2 000 ml，開始4 h輸液量占總失水量的1/3，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)。以后逐漸減慢，根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況決定輸液速度。補(bǔ)液量須視失水程度而定，一般按患者的失水量相當(dāng)其體重的10%估計(jì)，若超過原來體重10%以上者，應(yīng)分批于2 d～3 d逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免發(fā)生腦水腫、肺水腫?？傄毫恳话銥? L/d～5 L/d，以后逐漸減少。當(dāng)血糖下降至13.9 mmo/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖溶液加入胰島素（按2 g～4 g葡萄糖加入1 U胰島素計(jì)算）［1］。

　　2.1.2　胰島素治療　靜脈應(yīng)用小劑量胰島素是目前治療本癥最常用方法，采用胰島素加入液中 靜脈滴注，胰島素入量一般以0.1 μkg/h計(jì)算。每1 h～2 h抽血查血糖、血酮、Tco2，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素濃度，使血糖每小時(shí)下降3.3 mmol/L～5.6 mmol/L為宜，不宜下降太快，以免造成腦水腫，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射或口服降糖藥。

　　2.1.3　糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒　密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，定時(shí)抽血檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治觯缓髮?duì)癥治療。如初始血鉀正常，一般在胰島素治療后3 h～6 h，就要補(bǔ)鉀。因血鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且多隨尿排出。如Tco2仍較低，給應(yīng)用5%碳酸氫鈉，低鈉者應(yīng)給補(bǔ)鈉。

　　2.1.4　積極治療并發(fā)癥，去除誘因　及早治療并發(fā)癥和去除誘因是搶救本病的關(guān)鍵之一，嚴(yán)重并發(fā)癥給治療帶來困難。DKA常并發(fā)感染，應(yīng)根據(jù)感染部位選擇相應(yīng)抗生素，并發(fā)休克、心力衰竭等應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施。本組有1例患者合并消化道出血，致血壓下降至80/50 mmHg，經(jīng)積極止血，應(yīng)用血管活性藥物后，血壓平穩(wěn)，再無出血。

　　2.2　護(hù)理

　　2.2.1　保證充分休息　讓患者臥床休息，并告知休息重要性，休息能使體內(nèi)消耗能量達(dá)最低水平，以減少脂肪，蛋白質(zhì)的分解，并注意保暖，糖尿病患者抵抗力下降，應(yīng)減少探視，以防交叉感染。經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，如昏迷者加床欄。

　　2.2.2　病情觀察　密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、脈博及呼吸變化，患者因脫水嚴(yán)重，應(yīng)注意皮膚彈性、干燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，定期監(jiān)測(cè)血糖、血酮、二氧化碳結(jié)合力及電解質(zhì)，并將結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　2.2.3　及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑補(bǔ)液　患者因脫水嚴(yán)重，應(yīng)有計(jì)劃，合理地安排輸液和速度，并根據(jù)患者年齡、心腦血管病、血壓、血糖、尿量等隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和速度。本組1例78歲患者，合并心力衰竭，輸入液量和速度為該病的重點(diǎn)問題，經(jīng)積極抗心衰，液速相對(duì)減慢，并密切監(jiān)測(cè)心率、脈博、血壓以及肺部啰音情況，病情得到控制，搶救成功。

　　2.2.4　飲食護(hù)理　如昏迷伴高滲嚴(yán)重者，應(yīng)留置胃管，注入多量溫開水。清醒者鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食無糖食物，并將每天進(jìn)食量告知患者，避免飲食過量。如患者進(jìn)食后仍無飽足感，可進(jìn)食低糖，高纖維的蔬菜［2］，使用胰島素皮下注射者進(jìn)餐時(shí)間與注射時(shí)間要配合好。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　2.2.5　做好生活護(hù)理　昏迷者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用0.9%生理鹽水擦洗口腔2次/d，棉球避免太濕，并注意口腔有無霉菌感染及潰瘍；定時(shí)翻身，擦洗，防止褥瘡發(fā)生，經(jīng)常按摩受壓骨突粗隆處，留置尿管者避免牽拉，并保持床鋪干燥、平整、清潔；做好會(huì)陰部的護(hù)理，凡留置尿管者應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰的護(hù)理，每天用0.1%新潔爾滅消毒尿道口2次，并觀察尿色是否混濁，沉淀，早期發(fā)現(xiàn)尿路感染，必要時(shí)做尿細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2.2.6　加強(qiáng)宣教力度　本組1例1型糖尿病青年患者，1年前患過DKA并發(fā)昏迷，經(jīng)搶救成功，出院后大吃大喝，間斷皮下注射胰島素，導(dǎo)致本次再發(fā)病并發(fā)昏迷。所以健康教育極其重要，告知患者糖尿病是一種慢性終身性疾病，如血糖長(zhǎng)期控制不良，飲食無控制，極易引起DKA或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，后期可引起眼、神經(jīng)、腎臟、心血管及感染等多種慢性并發(fā)癥，致殘率及病死率較高［3］。為提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開支，指導(dǎo)患者應(yīng)終身遵守飲食療法，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，合理應(yīng)用降糖藥、定期監(jiān)測(cè)血糖、門診隨診，可減少本病發(fā)生。

　　參考文獻(xiàn)：

　?。?］　祝鳴蘭，慎建玉。重體腺瘤術(shù)后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理［J］。護(hù)理學(xué)雜志，2002，5（1）：392393.

　　［2］　姚景鵬。內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］。北京：中國(guó)和平出版社，1996：10.

　?。?］　柏玉萍，王超紅，喬燦華，等。糖尿病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)血糖值的影響［J］。實(shí)用護(hù)理雜志，2006，16（3）：2728.