【概述】

　　奴卡菌?。╪ocardiosis）系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病；分布世界各地，動(dòng)物亦可被感染，我國各地亦有報(bào)告。〔病原和流行病學(xué)〕

　　本病可由星形奴卡氏菌（Nocardia asteroides）、巴西奴卡菌（N.brasiliensis）或豚鼠奴卡菌（N.caviae）引起，病菌為需氧菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血循環(huán)散播至腦、腎或其他器官。男女老幼普遍易感，不受地區(qū)影響。本病的發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。從皮膚侵入者，常有局限性，可表現(xiàn)為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源性擴(kuò)散。如通過呼吸道入侵，則首先引起肺部感染，只有在機(jī)體抵抗力降低的情況下（特別繼發(fā)于白血病、淋巴瘤或長期應(yīng)用免疫抑制劑后），往往引起血源性播散。因此不少學(xué)者認(rèn)為奴卡菌特別是星形奴卡氏菌也是一種條件致病菌。

　　【臨床表現(xiàn)】

　?。ㄒ唬┓闻ň?約75％原發(fā)于肺，可表現(xiàn)為大葉性肺炎、肺膿瘍或肺結(jié)核的癥狀；少數(shù)病變穿過胸膜波及胸壁，引起瘺管，類似胸放線菌?。慌级ㄟ^血源散播侵入腦、腎、皮膚等部位?；颊吒杏X胸痛、無力、咳嗽，開始無痰，以后咳膿性粘痰或帶血，體溫升高，但無寒戰(zhàn)，肺上、中、下各葉都可發(fā)生，癥狀和體征以及胸片無特異性。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　?。ǘ┎ド⑿耘ň?開始常為肺部感染，由于并發(fā)腫瘤或其他醫(yī)源性原因，免疫力降低，引起血源性播散。據(jù)243例分析，由于皮質(zhì)激素誘發(fā)者占23％，免疫抑制劑17％，肺部疾病11％，而無明顯誘因者占49％。除肺部感染外，以腦膿瘍最為多見（27％），其次腎膿瘍（8％），甚至心包、心肌、肝、脾、淋巴結(jié)、腎上腺等均可被波及，但眼、骨骼等很少受累。患者可有各種癥狀，但以腦膿瘍和腎膿腫為主。

　?。ㄈ┢つw奴卡菌病 以足菌腫最為常見，好發(fā)于手足或小腿，間或見于其他部位，臨床表現(xiàn)與真菌性足菌腫類似，很少侵犯其下骨骼組織。顆粒小，呈黃白色，可有菌鞘。其他還可表現(xiàn)為蜂窩織炎，皮下膿腫，或皮膚淋巴綜合征，類似孢子絲菌病。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　　3種奴卡氏菌的鑒定參見表（11-46）。

表11-46　奴卡氏菌鑒定表

　　【病理說明】

　　本病各器官或組織的病理改變基本一致，即化膿性變化，有大量嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，無巨細(xì)胞或干酪樣壞死，與結(jié)核不同。用革蘭染色在膿瘍內(nèi)可見分散的分支細(xì)菌絲或由菌絲組成的疏松顆粒，菌鞘不明顯。蘇木素-伊紅染色易漏診。

　　【診斷說明】

　　由于肺部感染的癥狀和體癥無特異性，因此肺部亞急性或慢性感染經(jīng)過一般治療（包括抗癆藥物）無效時(shí)，應(yīng)考慮肺部真菌感染的可能性，特別伴有"腦瘤"癥狀或多發(fā)性皮膚膿腫時(shí)，更應(yīng)考慮血源性感染，然后進(jìn)行真菌和病理檢查。目前尚無可靠的免疫學(xué)診斷方法。鑒別診斷主要與肺部亞急性或慢性感染及肺、腦、腎多系統(tǒng)感染鑒別。關(guān)鍵在于真菌檢查。

　　【治療說明】

　　治療奴卡氏菌病的主要藥物仍以磺胺制劑最佳，其次是抗生素。前者如磺胺嘧啶（SD）及磺胺甲基異噁唑（SMZ）可與甲氧芐氨嘧啶（TMP）聯(lián)合應(yīng)用。如磺胺過敏，可改用抗生素如青霉素族抗生素、紅霉素、頭胞菌素、環(huán)絲氨酸等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，效果較好。此外根據(jù)具體情況，必要時(shí)膿腫進(jìn)行切開引流，對(duì)癥治療及支持療法也很重要。一般局限性者預(yù)后佳，播散性者預(yù)后差。