?。壅?nbsp; 要］ 目的：探討外傷性肝破裂的早期診斷及治療方法。 方法：回顧性分析我院近5年來(lái)47例外傷性肝破裂的診治資料。結(jié)果：47例患者中，手術(shù)治療29例，非手術(shù)治療18例，治愈43例，死亡4例。 結(jié)論：準(zhǔn)確的診斷與傷情評(píng)估，合理果斷選擇治療方案，術(shù)前積極的抗休克治療，簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式在肝外傷救治中至關(guān)重要。

　?。坳P(guān)鍵詞］ 肝破裂；臨床診斷；治療

　　肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，在外傷中肝破裂常見(jiàn)而且一旦發(fā)生往往病情危重，同時(shí)肝外傷常常合并胸部、顱腦、腹腔其他臟器、骨盆、四肢等損傷，死亡率高達(dá)10％～30％［1］?，F(xiàn)就我院2001年2月至2006 年5月收治的47例外傷性肝破裂的臨床診治資料報(bào)告如下。

　　1.臨床資料

　　1.1  一般資料  男31例，女16例，年齡14歲～65歲，平均年齡（43±11.2）歲；車(chē)禍傷22例，刀刺傷6例，打擊傷12例，墜落傷4例，擠壓傷2例，其他1例。開(kāi)放性損傷18例，閉合性損傷29例。

　　1.2  傷情及分級(jí)  按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)器官損傷程度分級(jí)（OIS）委員會(huì)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AAST）分類(lèi)［2］，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例，Ⅵ級(jí)0例。

　　1.3  合并傷  32例伴有其他臟器損傷， 肋骨骨折14例，血氣胸6例，脾破裂4例，空腔臟器破裂5例，胰腺損傷1例，顱腦損傷6例， 腎挫傷3例，脊柱及四肢骨折7例。

　　1.4  治療方法  非手術(shù)治療18例， 手術(shù)治療29例。上述非手術(shù)治療患者病情分級(jí)均屬于Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，采取臥床休息、抗休克、抗炎、止血及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后全部治愈。29例患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式：15例行肝破裂單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)，其中Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)12例；紗布填塞法7例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例；不規(guī)則肝切除5例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)3例；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。

　　2.結(jié)果

　　非手術(shù)治療組均治愈，無(wú)明顯并發(fā)癥。29例手術(shù)患者治愈25例，術(shù)中死亡2例，均死于無(wú)法控制的大出血，術(shù)后死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后并發(fā)膽汁瘺1例，肝周膿腫2例，肝膿腫1例，應(yīng)激性潰瘍出血3例，術(shù)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率27.6%.

　　3.討論

　　3.1  診斷  外傷性肝破裂的診斷要依靠外傷史、癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查綜合進(jìn)行臨床判斷。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)單易行， 陽(yáng)性率較高，是臨床診斷閉合性肝破裂快捷有效的方法。診斷時(shí)應(yīng)明確兩個(gè)問(wèn)題：判斷有無(wú)肝外傷及其損傷的嚴(yán)重程度；判斷有無(wú)合并其他臟器的損傷。B超檢查簡(jiǎn)單有效，CT診斷肝損傷的準(zhǔn)確率>95%［3］。本組病例有36例在早期得到了B超或CT的明確診斷。當(dāng)然，外科醫(yī)生不應(yīng)完全依賴(lài)影像檢查，尤其對(duì)那些血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，從接診后即應(yīng)積極地液體復(fù)蘇，盡量維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短術(shù)前延擱時(shí)間，診療并施。在危急情況下，結(jié)合病史、體查，僅在診斷性腹腔穿刺確認(rèn)有出血下即迅速剖腹探查，而無(wú)需B超、CT等檢查，同時(shí)應(yīng)注意復(fù)合傷的存在。

　　3.2  治療方法的選擇

　　3.2.1  保守治療  既往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定即應(yīng)立即手術(shù)處理［4］，但近20年國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)50%～86%的患者肝損傷已不再出血［5］。在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)輕型肝外傷手術(shù)時(shí)出血多已停止，術(shù)中單純對(duì)攏縫合及引流已并非十分必要。目前多數(shù)觀點(diǎn)支持Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)的肝損傷應(yīng)采取非手術(shù)治療，而部分學(xué)者認(rèn)為只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在密切的監(jiān)護(hù)下，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的肝外傷也可以采取保守治療的方法［6］。相對(duì)于手術(shù)治療，非手術(shù)治療的輸血量少，腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低，住院時(shí)間更短。本組47例中18例保守治療均取得成功。筆者分析本院病例后認(rèn)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)的肝損傷患者在滿(mǎn)足以下情況時(shí)可以考慮非手術(shù)治療：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血（＜600 ml）后穩(wěn)定；無(wú)腹膜刺激征或輕微；B超或CT檢查肝破裂程度輕，腹腔積血＜500 ml，且動(dòng)態(tài)觀察出血量不增多；無(wú)腹腔內(nèi)其他重要臟器損傷或腹腔內(nèi)其他臟器損傷無(wú)須手術(shù)治療。觀察期間應(yīng)盡可能減少患者的搬動(dòng)，密切觀察生命體征和腹部情況，動(dòng)態(tài)進(jìn)行血常規(guī)、B 超、CT檢查，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或趨于惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　3.2.2  手術(shù)治療  重度肝損傷Ⅲ級(jí)～Ⅵ級(jí)大都需手術(shù)治療，其原則是迅速有效止血、清除失活組織、防止膽汁溢漏、充分引流腹腔、預(yù)防感染及觀察再出血情況［7］。根據(jù)不同的情況采取不同的處理方式，臨床上常用的手術(shù)方法有，單純縫合修補(bǔ)法：本法適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿、或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性；紗布填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿(mǎn)意且無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者，有時(shí)可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口后，用長(zhǎng)而寬的紗布按順序填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的；不規(guī)則肝葉切除術(shù)：此法適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實(shí)質(zhì)斷離及毀損嚴(yán)重時(shí)。做不規(guī)則肝葉切除時(shí)應(yīng)盡可能多地保留正常肝組織，以減少手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥，切面的血管和膽管均應(yīng)予以結(jié)扎；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：本法適用于肝裂口深在不易顯露或血管回縮無(wú)法止血等不易控制的動(dòng)脈性出血，能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。本組病例中17例手術(shù)的Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)肝損傷患者有15例行單純縫合修補(bǔ)術(shù)均取得了滿(mǎn)意效果，未出現(xiàn)并發(fā)癥；28例Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)患者26例行手術(shù)治療，其中有7例行紗布填塞，5例填塞止血成功，2例因失血過(guò)多及不能控制的大出血而死亡；5例不規(guī)則肝葉切除和2例肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者挽救了生命但術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。因此，在手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的肝損傷情況選擇不同的手術(shù)方法，力求簡(jiǎn)單有效。對(duì)于窄而深的傷口或巨大肝實(shí)質(zhì)血腫， 肝內(nèi)膽管損傷可能性很大，術(shù)后可能出現(xiàn)膽管出血、膽血返流和膿腫形成，應(yīng)行膽道T 管引流。腹腔充分低位引流也十分重要，有利于觀察是否繼續(xù)出血，又可將失活壞死的肝組織和膽汁等引流到體外，對(duì)控制腹腔內(nèi)感染有重要作用。

　　3.3  合并傷的處理  合并傷的處理程序按胸→腹→腦→四肢→脊柱先后進(jìn)行［8］。肝損傷常合并其他器官的損傷，這也是肝損傷病死率高的原因之一。本組有26例有其他器官的合并傷， 1例因嚴(yán)重顱腦損傷而死亡，其中1例有3個(gè)其他器官同時(shí)受傷。經(jīng)常受累的器官有脾、胰、胃、腸、腎、骨、腦等。因此，在剖腹探查時(shí)一定要全面、仔細(xì)探查其他腹內(nèi)臟器，以免漏診。

　　3.4  術(shù)后并發(fā)癥  術(shù)后并發(fā)癥的處理也是影響手術(shù)成功與否的一個(gè)很重要的因素。最常見(jiàn)的是感染，可發(fā)生于肝內(nèi)或肝外，也可在腹腔其他部位，治療主要靠充分引流與有效抗生素。術(shù)后出血也較常見(jiàn)，術(shù)后如腹腔引流血性液體超過(guò)150 ml／h，應(yīng)引起高度重視，這多與術(shù)中肝損傷處血管未能有效結(jié)扎或創(chuàng)面廣泛滲血有關(guān)，應(yīng)再次剖腹探查止血；術(shù)后1周出血，多與肝損傷后壞死組織脫落、繼發(fā)感染、凝血功能異常、肝內(nèi)血腫破裂等有關(guān)，應(yīng)根據(jù)其出血量與速度考慮是否再手術(shù)處理。膽道出血常因肝中心壞死或血腫成繼發(fā)膿腫引起，表現(xiàn)為消化道出血，常伴上腹痛、黃疸，出血多呈周期性，如有T管引流則易診斷，否則需進(jìn)行纖維十二指腸鏡檢查、B 超或 CT 輔助診斷。其他比較多見(jiàn)的還有肝壞死、膽漏、應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全等，應(yīng)在術(shù)后密切觀察，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理。

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