關(guān)鍵詞：程文囿　杏軒醫(yī)案　名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

　　程文囿《杏軒醫(yī)案》特色評(píng)析

　　程文囿，字杏軒，號(hào)觀泉，安徽歙縣人，清代、嘉慶、道光年間名醫(yī)。撰輯《醫(yī)述》一部，著有《杏軒醫(yī)案》三卷。今存程氏所著《杏軒醫(yī)案》，按接診年月分初集、續(xù)錄、輯錄三卷，計(jì)192案，是其“得之于心，而應(yīng)之于手”（《杏軒醫(yī)案初集自序》）的臨證實(shí)錄。《醫(yī)述·凡例》言選輯諸家醫(yī)案“務(wù)求超群邁眾，閱之令人心思開闊”，“超群邁眾”，“心思開闊”正是《杏軒醫(yī)案》的特點(diǎn)，移之作為評(píng)語，可謂恰如其份，名副其實(shí)。筆者潛玩程氏醫(yī)案有年，深感為醫(yī)林中不可多見之佳構(gòu)，甚有刮垢磨光，作進(jìn)一步發(fā)掘闡揚(yáng)之必要，今將其特色試作評(píng)析如下。

　　1.選案精嚴(yán)新人眼目

　　清·徐大棒評(píng)《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》時(shí)指出：“凡述醫(yī)案，必?fù)翊笞C及疑證人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之所法，今載百余方，重復(fù)者八九，此非醫(yī)案，乃逐日之總薄耳?！贬t(yī)案之選貴在能予人以啟迪，新人耳目。如程杏軒這樣的名醫(yī)，經(jīng)治患者無慮萬千，但程氏終其一生，所選醫(yī)案僅192則，可見其著述之不茍，采擇之精嚴(yán)?？v觀全部《杏軒醫(yī)案》，雖非篇篇皆是“超邁群眾”，“心思開闊”之作，但多數(shù)確非庸常浮泛之案?；蛴浥R床罕見之病，如初集“洪臨川兄幼女偏廢”及“方氏女孩帶下”案，一為兒童偏癱，一為幼女帶下，程氏著而錄之，以廣見聞；或述審證之難，如初集“洪荔原翁尊堂大頭時(shí)疫，真熱假寒之證”及“家炳然兄女肝郁氣厥，實(shí)有羸狀”案，辨寒熱虛實(shí)真假，示人以規(guī)矩；或述舌脈之異，如初集“汪木工感證，舌苔變易之奇”，“李某陰證傷寒見純紅舌”，“農(nóng)人某傷寒，誤服涼藥，舌見人字紋”，“汪某頭痛，預(yù)見真臟脈”，“王木工反關(guān)脈”案，言舌脈之變異，真切如聞；或言選方用藥獨(dú)特之心得，如初集“菜傭某單腹脹”案，本《內(nèi)經(jīng)》“雞矢醴”方加大黃而治愈；續(xù)錄“葉蔚如兄脅痛（據(jù)案所述，脅痛即今所言帶狀皰疹）便秘”案，用孫一奎《赤水玄珠》方，方由栝蔞、紅花、甘草三味組成，一劑而效；再如初集“族人聯(lián)升休息痢，證治奇驗(yàn)”案，用陳復(fù)正《幼幼集成》單味鴉膽子方，再服而愈。并發(fā)感嘆：思治虛怯沉疴，參芪歸地有用數(shù)斤愈者，治傷寒熱病，姜附硝黃有用數(shù)兩愈者，何此物每用不過二、三分，治積年之病，其效如神，物理真不可測！或言愈病之奇，如初集載“汪氏婦鼻衄，止衄奇法”，以粗琴線兩端各系錢百文，懸掛項(xiàng)下，實(shí)即借銅錢的重力作用而起物理壓迫止血之效。凡此諸案，確能令閱者心開思闊，耳目一新。

　　2.著述嚴(yán)肅言必?fù)?jù)實(shí)

　　醫(yī)者治病，所據(jù)為醫(yī)理，若能結(jié)合前人之醫(yī)案相互印證，則審證用藥，進(jìn)退更為裕如。但若所憑醫(yī)案之真實(shí)性值得懷疑，則一切無從談起。無庸諱言，前人醫(yī)案是難以盡信的。或語涉怪誕，或矜夸異常，大言不慚，或言醫(yī)事者少，而言人事者多，喧賓奪主，標(biāo)榜醫(yī)名，或敘證太簡，又無接方轉(zhuǎn)藥，令人無從揣摩，種種流弊，不一而足。但程氏著述嚴(yán)肅，鄭重不茍，其選錄醫(yī)案，一是給學(xué)者示得心應(yīng)手之規(guī)矩準(zhǔn)繩，一是用以自驗(yàn)學(xué)力之淺深（《杏軒醫(yī)案初集·自序》）。故每敘一案，皆簡介病史，指明主癥，詳闡辨證，最關(guān)鍵的是案后涉及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，如此可使讀者窺其全豹，評(píng)判得失有所依循。案語文字平實(shí)曉暢，親切不浮，不掩己功，但也不諱己過，讀之如與作者、患者晤對(duì)一室，謦咳可聞。如初集“洪楚峰孝廉中臟殆證，再生奇驗(yàn)”案，程氏以其中臟見五絕證候，目為不治，免為處方地黃飲子合大補(bǔ)元煎，也只是聊盡人事，詎意服藥后，痰平鼾定，目開能言，漸次調(diào)理而愈。效出意外，而不是意其必效，是謂有實(shí)事求是之心，無嘩眾取寵之意。此外，案中尚有記述多則久治不應(yīng)和不藥自痊案，如續(xù)錄載“族婦眩暈，續(xù)堂弟媳所患證同，治皆無效，不藥自痊”及“堂妹吐證”（神經(jīng)性嘔吐），言情志之疾，未可全憑藥力，若情隨境轉(zhuǎn)，常可向愈。言意外之效，或是久治無效，或是不藥自痊，只說明醫(yī)學(xué)的“此事難知”，作者從實(shí)而錄，并不降低自己名醫(yī)的身份，相反，誠實(shí)不欺之心，更令人增欽仰之情。尤令人感興趣的是，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)案，根據(jù)其記述，可以確指為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何病，益見作者見聞廣，經(jīng)驗(yàn)富，記述信。如上文中已述及的帶狀皰疹案，阿米巴痢疾案，幼女偏癱案，神經(jīng)性嘔吐案，尚有初集“方玉堂翁孫女暑風(fēng)驚證”案，敘及乙腦后遺癥有數(shù)月而愈者，有數(shù)載而愈者，有終身不能愈者；再有初集“吳禮庭兄時(shí)感腫腮消后，睪丸腫痛”案，述及腮腺炎并發(fā)睪丸炎；他有初集“方繡文兄夫人懷孕，日吐清涎數(shù)碗”案，言妊娠反應(yīng)，劇烈嘔吐，“胎前諸治不應(yīng)，產(chǎn)后不治自痊”；還有初集“柳蔭千兄令愛無故發(fā)斑”為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”；初集“族媼血崩奇證”，述及歷見病此，皆告不治，實(shí)為今所稱宮頸癌；初集“梅文彩兄令堂病類噎隔奇證”案，似隔非隔，病此十余年，肌肉不瘦，起居如常，其病為胃腸神經(jīng)官能癥無疑。如此著錄詳細(xì)，在古代醫(yī)家醫(yī)案中，可以說是絕無僅有，近代名醫(yī)張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的部分醫(yī)案差可比擬，只能說明作者臨床觀察之細(xì)與著述鄭重不茍之心。需要指出的是醫(yī)案輯錄，“先生以出于一時(shí)論列，詳略或殊，始末未備，不欲付梓”（《杏軒醫(yī)案輯錄》序），因門人以葉氏醫(yī)案也為臨證筆記，且語多簡括，義少發(fā)明，而先生此案“證必求其本，治必折其衷，發(fā)聾覺聵，引示迷津”（《杏軒醫(yī)案輯錄》序）為勸，倉促付梓，預(yù)后不及隨訪而多記載闕如，是為美中不足。

　　3.也案也話啟人心思

　　《杏軒醫(yī)案》不是簡單的診病日記的摘抄，而是一部帶有醫(yī)話性質(zhì)的醫(yī)案選集。案語夾敘夾議，或揭示病機(jī)；或點(diǎn)明治法；或三言兩語，要言不煩；或議論風(fēng)生，言無剩義，貴在能指示迷津，啟迪心思?！夺t(yī)案·輯錄》收輯的醫(yī)案，是程氏晚年的作品，多數(shù)醫(yī)案可以做醫(yī)話醫(yī)論看，蘊(yùn)涵了程氏一些重要的學(xué)術(shù)思想，不可以其議論多而忽慢之。如輯錄“鮑禹京翁夫人厥證治法節(jié)略”案就是一篇論述厥證的重要論文，其中發(fā)明由郁致厥的“肝厥”治肝三法，辛散、酸收、甘緩，以“逍遙散”為的對(duì)之方，道前人之所未道，豐富了后世肝病的治法，該案論病議治，斟酌方藥，細(xì)致熨貼，已臻化境，值得細(xì)玩?！缎榆庒t(yī)案》選材精嚴(yán)，記述詳實(shí)可信，是研究程氏學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)的最重要的原始文獻(xiàn)。限于篇幅，本文難以對(duì)程氏的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹評(píng)論，現(xiàn)就《杏軒醫(yī)案》中啟人心思的佳言警句，摭拾十條，略作排比評(píng)析如下。

　　3.1為醫(yī)首重明理

　　續(xù)錄“張汝功兄乃郎嗽久傷陰”案，程氏以齠齔小兒，嗽久不愈，陰分受傷，因病戒食葷油多日，又苦于吃藥，故別出心裁治以食療，囑以甜雪梨、精豬肉煮湯啜之，其肉復(fù)與粳米稀粥同食?；純菏扯手?，數(shù)日而效，浹旬而愈。其父嘆曰：人知藥能療病，不知藥反增??；人知食肉病復(fù)，不知食肉病愈，醫(yī)理淵深，誠不易知！程氏再借患者家屬之口，二申“醫(yī)患不明理，理明則治病視諸掌矣”之旨。為醫(yī)不明醫(yī)理，何異于盲子夜行！然何以明理？首先要具備通識(shí)和常識(shí)；其次為醫(yī)自然要精勤不倦，廣讀醫(yī)書，如程氏徜徉馳騁醫(yī)籍之中，窮源極流，何患醫(yī)理不能明！

　　3.2讀盡王叔和不如臨證多

　　初集“汪木工感證舌、苔變異之奇”案，程氏見舌、苔由“微黃而潤”，繼則“色紫肉碎”，終則“形短而厚，滿舌俱起紫皰，大如葡萄”，診視五日，變幻如出五人，故發(fā)感概：“生平歷治傷寒瘟疫諸候，曾未見此舌苔”，“方書也鮮言及，真匪夷所思也，諺云：讀盡王叔和，不如臨證多，洵非妄語！”醫(yī)者以愈病為能事，紙上談兵，其言再辯，終也無濟(jì)于事。舊時(shí)讀書人，多喜涉獵醫(yī)書，但若無臨床基礎(chǔ)而侈言醫(yī)學(xué)，常易害事。故徐大椿有“涉獵醫(yī)書誤人論”（《醫(yī)學(xué)源流論》）。作為醫(yī)者，固然要廣讀醫(yī)書，窮研醫(yī)理，但更要多臨證以增長見識(shí)和才干。

　　3.3不服藥得中醫(yī)

　　程氏在醫(yī)案中多處言及“不服藥，得中醫(yī)”，這一醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)得自于自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使他初步體會(huì)到有一些疾病，是可以不仰仗醫(yī)藥而自然向愈的，一個(gè)醫(yī)生承認(rèn)這一點(diǎn)，是需要勇氣的?！缎榆庒t(yī)案》以自己的親身的臨床觀察，著錄了一些不藥自痊的個(gè)案，這在醫(yī)家的著作中是不多見的，對(duì)醫(yī)者、病家都有參破天機(jī)的警世作用。另一方面，若認(rèn)證不清，盲目施治，不見其功，反見其害，使得本可治愈的疾病變得不可治，是治療比不治療更壞。故程氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)，病傷可醫(yī)，藥傷難醫(yī)，倡言慎藥。用現(xiàn)代的觀點(diǎn)來看，其態(tài)度雖然謹(jǐn)慎消極，但防止醫(yī)源性疾病和藥源性疾病的產(chǎn)生的這一認(rèn)識(shí)應(yīng)是可取的。

　　3.4情志之病未可全憑藥力

　　程氏言草木無情之物，難以治有情之疾。情志之病，未可全憑藥力，這也是其臨床的有得之言。臨床醫(yī)生對(duì)于情志內(nèi)傷，懷抱憂郁的心理精神疾病，往往較軀體疾病更難措手。常言道：心病要用心藥醫(yī)。杏軒先生凡遇此類疾病，總是力勸患者屏煩頤養(yǎng)，或心齋坐忘，或逍遙逃禪，而不是唯藥至上。

　　3.5醫(yī)者要善于體悟

　　為醫(yī)要講求悟性，應(yīng)隨機(jī)觸發(fā)，不可膠柱鼓瑟，執(zhí)板方以統(tǒng)治百病。初集“吳立亭翁孫傷暑危證治驗(yàn)”案，言患兒傷暑發(fā)熱吐瀉，神煩體躁，唇赤舌黃，四肢厥冷。欲用涼劑，則恐有吐瀉現(xiàn)證而礙脾胃，姑擬六君子湯除白術(shù)（嫌其性燥）加川連、木瓜、黃土、稻花，安脾胃，祛暑邪，但服藥不效。時(shí)值赤日當(dāng)空，暑氣正酷，程氏偶見庭前花卉枝葉枯萎，童子汲水溉之而生機(jī)活現(xiàn)，因悟病機(jī)，乃與生脈地黃湯養(yǎng)陰生脈而效；續(xù)錄“次兒光墀單腹脹奇驗(yàn)”案，言程氏次子從夏間患腹脹纏淹至冬臘，漸至食入則嘔，腹大如鼓而成單腹脹，百治不效。忽睹梅梢蕊放，見景生情，旋摘數(shù)十枝，令以湯泡代茶，日啜數(shù)次；機(jī)關(guān)一旦勘破，觸類而旁通，家有藏釀，以木瓜橘餅各三錢，合村醪煎熟，以藏釀對(duì)沖，晚飲兩杯，如此啜飲三日，腹中微鳴，不時(shí)矢氣，堅(jiān)硬稍軟，迨至旬余，脹勢減半，二便覺爽，食入不嘔，夜能安臥，一月后，腹脹全消。兒愈后，人奇其故，梅花治脹，出于何書？程氏答道：運(yùn)用之妙，存乎一心，此予之會(huì)心偶中，無古可師，大概梅占先春，花發(fā)最早，其氣芳香，故能舒肝醒脾；橘皮調(diào)和諸氣；肝以斂為瀉，木瓜酸柔，能于土中瀉木，更藉酒力，是以得效。上兩案治方，程氏似乎得之于偶然，實(shí)際上還是平素學(xué)有根底，才能一觸即發(fā)，會(huì)心不遠(yuǎn)，如胸?zé)o點(diǎn)墨，即便是躊躇再三，也還是苦無良策。所以悟性固得之于天機(jī)，但也還要后天的力學(xué)磨礪。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.6盡信書則不如無書

　　初集“汪氏婦熱病，喜飲沸湯”案，記汪氏婦壯熱不退，目紅唇干，便秘溲赤，舌黑起刺，脈弦數(shù)有力。依證應(yīng)治以清泄之劑無疑。意其必渴欲飲水，但婦竟以不甚渴，只是喜飲沸湯作答。如此熱癥，當(dāng)渴飲水，何反嗜飲沸湯？殊不可解。程氏忽憶律法：二罪俱犯，以重者論。今脈證一派陽熱，怎可以喜飲沸湯一癥為疑而改弦易轍，姑先以微涼小白湯投石問路，但藥后病狀仿佛，知藥不勝病，乃進(jìn)大劑白虎湯，石膏重用至四兩，如此寒涼疊進(jìn)，始熱退神清。是案，程氏未以一葉障目而不見森林，從全局著眼，舍喜飲熱湯一癥而不問，果敢投以寒涼重劑而獲功。假使拘泥醫(yī)書成法，以喜熱飲為寒證而投溫藥，豈非抱薪救火。故程氏感言：盡信書則不如無書。《杏軒醫(yī)案初集·自序》云：“夫醫(yī)之為術(shù)也，蔑古則失之縱；泥古又失之拘”，可以與此言合觀。醫(yī)書之所言，多為其常，使學(xué)者有所遵循，但臨床千變?nèi)f化，病家豈能按書生病，若醫(yī)者不究明所以，不知變通，一味唯書是問，削足適履，豈有不僨事者！

　　3.7治病不可見病治病

　　見病不治病，實(shí)即治病求本之謂。初集“王氏婦痹證”案及輯錄“江氏子足痹”案，以痹證多以疼痛為主訴，醫(yī)者患者皆喜用風(fēng)藥如桂麻羌獨(dú)之屬，祛風(fēng)通絡(luò)止痛，圖快于一時(shí)，殊不知藥性峻烈，難以監(jiān)制，最終耗傷氣血，故不見其益，反見其害。若從補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)脾胃，培補(bǔ)肝腎著手，雖收效緩慢，但能守方不移，終竟會(huì)獲全功。故程氏戒言“醫(yī)貴變通，未可見病治病，印定眼目，”“見病醫(yī)病，非但病不能醫(yī)，而命也難保也！”

　　3.8愈病之三要

　　續(xù)錄“饒君揚(yáng)翁公郎風(fēng)溫證治原委”案，言程氏治此風(fēng)溫重證獲痊，其關(guān)鍵有三：一是自己審證準(zhǔn)確，成竹在胸，無所猶疑，一心赴救；二是患者及家屬擇醫(yī)不二，即使中途稍遇波折，始終篤信不疑；三是再有戚友同人不妄加議論，道是說非，共襄其功。故程氏概言：凡起一大證，務(wù)須病家能篤信，醫(yī)者有主持，旁人不妄議，三者失一，不可為矣！真可以說是參透了患者之情，醫(yī)者之情，旁人之情，深得愈病社會(huì)學(xué)之旨，發(fā)人深思。

　　3.9病真藥假

　　病真藥假一語，殊堪玩味。病無假病，是客觀存在，藥假是相對(duì)于病真來說的，而不是說藥材假。醫(yī)者處方用藥，是根據(jù)自己對(duì)疾病的主觀認(rèn)識(shí)而定，認(rèn)識(shí)是主觀的，可能是真實(shí)的，也可能是不真實(shí)的，《內(nèi)經(jīng)》說“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本相得，邪氣乃服”，如標(biāo)本不得，藥不對(duì)癥，藥當(dāng)然是“假藥”。捫躬自問，作為醫(yī)者一天開出多少“假藥”，真令人不寒而栗。前人有言：臟腑如能語，醫(yī)師面如土，也是警示醫(yī)者要提高醫(yī)術(shù)，減少誤診誤治，盡可能做到病真藥真。當(dāng)然，醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)永遠(yuǎn)落后于疾病的變化的，病真藥假，也永遠(yuǎn)會(huì)存在。在程氏的那個(gè)時(shí)代，虛癆（結(jié)核?。┹^之現(xiàn)在的癌證還令人恐怖，所以“病真藥假，終難圖功”，今天，結(jié)核病已有特效治療，程氏對(duì)虛癆而發(fā)的無可奈何的病真藥假之言，已經(jīng)成為歷史。因此，病真藥假也是相對(duì)而言的，醫(yī)學(xué)總是朝病真藥真向前進(jìn)步的。

　　3.10“子何神耶”

　　初集“吳禮庭兄時(shí)感腫腮消后，睪丸腫痛”案，言當(dāng)時(shí)“豬頭瘟”流行，程氏先診得吳禮庭腮腫消后，睪丸旋腫，痛不可耐，以景岳暖肝煎加吳萸而愈。后另一男子也以“豬頭瘟”求治，程氏據(jù)前經(jīng)驗(yàn)，以“得無耳旁腫消，睪丸腫痛乎”相詢，該患者驚言“子何神耶”！按“豬頭瘟”即流行性腮腺炎，腮腺炎病毒常侵犯成熟的生殖腺，在成年男性多在腮腺腫大后一周并發(fā)睪丸炎。由于程氏了解了此證的演變規(guī)律，問診就不先以寒熱、飲食、睡眠等尋常語，而是直揭病之要害，故引得病家有神醫(yī)之嘆，說明醫(yī)家識(shí)病的重要。中醫(yī)也講辨病，但限于歷史條件，主要走的是辨證的道路，“子何神耶”之嘆足引起我們今天治中醫(yī)者的思考。

　　《杏軒醫(yī)案》是一部內(nèi)涵豐富、特色鮮明的醫(yī)案佳作，觀其立論辨證上溯岐軒，祖述仲景，既服膺景岳之通達(dá)平正，又取法天士之輕靈活潑，吸納百家，冶為一爐，蔚然成一臨床大家。本文只就《杏軒醫(yī)案》的特色作一研討，其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步系統(tǒng)的總結(jié)，俟諸來日。