如果處理了暫時性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出，必須考慮下尿路原因?qū)е碌拈L期尿失禁。下尿路的功能不良通常在老年人和年輕人是類似的，雖然老年人很少發(fā)生瘺或逼尿肌順應(yīng)性損害。

    逼尿肌過度活躍（膀胱不自主收縮）是老年人尿失禁主要的尿路原因，在年輕人也常見。特點是尿頻且突然。急于排尿來得很突然。漏出的量多為中等到大量，夜尿和夜間尿失禁常見，骶骨的感覺和反射存在，肛門括約肌的自主控制功能完好。排尿后的殘余尿量通常較少，若殘余尿量＞50~100ml則提示流出道梗阻（但在梗阻早期殘余尿可為零），巨大膀胱憩室，尿液貯在一膀胱突出中（女性）或逼尿肌過度活躍但收縮力受損（DHIC）。

    老年人逼尿肌過度活躍可同時伴有膀胱收縮力下降引起DHIC.DHIC伴尿急，尿頻，尿流率慢，明顯殘余尿和膀胱小梁形成，男性可有類似前列腺疾病表現(xiàn)而女性可表現(xiàn)為壓力性尿失禁。由于DHIC時膀胱收縮弱，尿潴留常見并可干擾膀胱松弛治療。

    流出道功能不全是年輕女性尿失禁的最常見原因，老年女性尿失禁的第二大原因。流出道功能不全表現(xiàn)為壓力性尿失禁：在咳嗽，笑，彎腰或提重物等增加壓力的動作時尿液即流出（膀胱無收縮）。通常由于骨盆肌肉或韌帶松弛。另一較少見的原因是括約肌本身缺陷，多因手術(shù)損傷造成，但也可由于尿道萎縮，甚至站立或靜坐尿也會漏出。尿潴留沒有流出道功能不全也可出現(xiàn)壓力性的尿液漏出。男性的壓力性尿失禁通常是由于前列腺全切除術(shù)后括約肌損傷引起。

    流出道梗阻是男性尿失禁的第二個最常見原因，但大多數(shù)有梗阻的男性無尿失禁。常見的原因包括良性前列腺增生，前列腺癌和尿道狹窄。女性很少發(fā)生流出道梗阻，但可見于早先因尿失禁動過手術(shù)或膀胱巨大突出致使脫垂和排尿時尿道扭曲和扭傷。無論男女如發(fā)生繼發(fā)性的逼尿肌過度活躍會引起沖動性尿失禁，而如果意外發(fā)生逼尿肌功能代償失調(diào)則出現(xiàn)充溢性尿失禁。

    神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致梗阻必定與脊柱損傷有關(guān)。腦橋排尿中樞<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>可令流出道松弛協(xié)同膀胱收縮，若其傳遞途徑被打斷，將引起逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。當(dāng)膀胱收縮時，流出道不松弛反而收縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的流出道梗阻，伴明顯的小梁和憩室形成，膀胱變形呈"圣誕樹"樣；腎盂積水；以及腎衰。

    逼尿肌活動低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁，發(fā)生于約5%的尿失禁者。發(fā)生原因有支配膀胱的神經(jīng)受損（如椎間盤受壓迫和腫瘤累及）或是糖尿病，惡性貧血，帕金森病，酒精中毒及脊髓癆引致的自主神經(jīng)病。在慢性流出道梗阻的男性病人，逼尿肌可被纖維結(jié)締組織代替，此時即使梗阻解除膀胱也不能排空。女性的逼尿肌活動低下往往是特發(fā)性的。

    重度逼尿肌活動低下的癥狀（如尿急，尿頻，夜尿）可與逼尿肌過度活躍相似，開始治療前必須排除尿潴留。老年女性常見程度較輕的膀胱活動低下。雖然輕度活動低下不會導(dǎo)致尿失禁，但若同時存在引起尿失禁的其他原因時會使治療復(fù)雜。

    老年人的功能問題（如環(huán)境，精神狀況，活動情況，靈敏度，醫(yī)療因素，動力）常與下尿路功能障礙并存。這些因素可對長期尿失禁起作用但很少導(dǎo)致尿失禁。

    診斷

    排尿日記由病人或其照料者記錄48~72小時，包括每次排尿和發(fā)生尿失禁時的尿量和時間。排尿日記是評價的最重要手段之一。它可提供引起尿失禁原因的線索，并有助于制定治療計劃。

    尿急并不是一個提示逼尿肌過度活躍的敏感或特異的癥狀，而急迫的排尿欲望（突然有急于排尿的感覺，不管隨之漏出尿液的量和間隔時間）則是。病人有急迫的排尿欲望后是否出現(xiàn)尿液漏出以及漏出量多少根據(jù)膀胱容量，警覺的結(jié)果，到廁所的距離，病人的活動度以及是否能克服伴隨括約肌松弛。對無警覺而急迫排尿的病人（常稱之為反射性或無意識尿失禁），在未做增壓動作時尿突然流出，幾乎都是由于逼尿肌過度活躍所致。

    尿頻（＞7次/日）的原因可能有：搶先解尿的習(xí)慣，充溢性尿失禁，感覺的尿急，膀胱穩(wěn)定但順應(yīng)性差，抑郁，焦慮，或尿生成過多（如糖尿病，高鈣血癥，或液體攝入過多）。相反的，尿失禁者會嚴(yán)格限制液體攝入，因此即使存在逼尿肌過度活躍也不常排尿。

    夜尿應(yīng)該量化，有時會有誤解（如睡眠10小時的人排2次尿可能正常，但對睡眠4小時的人來說不正常）。一般說來，年輕人在睡前排出每天攝入的大部分液體，而很多健康的老年人則在夜間排出。夜尿的原因有尿量過多，睡眠障礙或膀胱功能不全。把膀胱最大功能定義為排尿日記上的單次最大尿量，它可提供重要的線索：若病人大部分夜間排尿量比膀胱最大功能小得多，則說明存在睡眠問題（病人因為醒著所以排尿）或膀胱問題。不管是何原因，夜尿常常是可治的。

    梗阻和刺激癥狀不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特異癥狀，尤其在老年男性。大約有1/3因梗阻癥狀而需行前列腺切除術(shù)的男性實際上并沒有梗阻，其實他們有逼尿肌過度活躍，手術(shù)治療非但不能改善反而有可能加重。前列腺疾病癥狀評分可用來評估癥狀的嚴(yán)重程度，但是不能用來篩選或診斷良性前列腺增生。

    體格檢查很重要，可用于排除引起暫時性尿失禁的原因，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的原來的疾病和引起長期尿失禁的原因，評價合并癥及功能情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于識別譫妄，癡呆，腦卒中，帕金森病，脊髓壓迫癥神經(jīng)疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病或末梢神經(jīng)?。Ａ硗?，還應(yīng)檢查是否有脊柱變形或凹陷，提示dysraphism，膀胱擴張（說明膀胱無力或流出道梗阻）和壓力性尿失禁。