問(wèn)題：急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變，血壓12／9.3kPa（90／70mmHg），尿比重1.016，中心靜脈壓13cmH₂O。治療時(shí)應(yīng)首選（答案：B）

　　A.腎上腺素

　　B.低分子右旋糖酐

　　C.西地蘭

　　D.硝普鈉

　　E.心痛定

　　疑問(wèn)一：為什么選B？

　　疑問(wèn)二：中心靜脈壓5-10cmh₂o，此題的中心靜脈壓13cmh₂o過(guò)高，且有心梗病史，為什么不給予強(qiáng)心，舒張血管治療？

　　答案及解析：本題選B.

　　疑問(wèn)一

　　AMI患者引起的泵衰竭可表現(xiàn)為左心室衰，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，缺血是主要原因，靜脈滴注硝酸甘油是最佳治療藥物，可減輕左心室前負(fù)荷和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流。

　　根據(jù)休克純屬于心源性，或尚有周圍血管舒張收縮障礙，或血容量不足等因素存在，選擇不同的藥物治療。

　　心力衰竭和休克的治療

　　1、補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺小動(dòng)脈楔壓低者，用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液，輸液后如中心靜脈壓上升 >18cmH2O，肺小動(dòng)脈楔壓 >15-18cmH2O，則應(yīng)停止。右心室梗塞時(shí)，中心靜脈壓升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。

　　2、應(yīng)用升壓藥。

　　3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

　　疑問(wèn)二

　　AMI患者早期心衰主要是因?yàn)閴乃佬募￠g質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張期末期容量尚不增大，因此在心梗發(fā)生后24小內(nèi)，宜盡量避免使用洋地黃制劑。

　　中心靜脈壓反映的是右房壓，凡影響右房壓的因素都可影響中心靜脈壓，不僅僅是血容量的問(wèn)題。在左心梗時(shí)，左心泵血減少，左心衰-肺小動(dòng)脈楔壓升高-右室壓高-右房壓高-表現(xiàn)為中心靜脈壓高。而右心梗一開(kāi)始就表現(xiàn)為右心室衰減表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大等），伴有血壓下降。故中心靜脈壓13cmH₂O在此處并不是反映的血容量增加。

　　題中指出“疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變”已經(jīng)提示考慮為血容量不足。輸液后如中心靜脈壓上升 >18cmH₂O，肺小動(dòng)脈楔壓 >15-18cmH₂O，則應(yīng)停止。