例1.　廖某，男，7歲，主訴：左下IV面腫1天多，壓痛，已；用抗生素。檢查：左面頰腫脹明顯，左下IV遠(yuǎn)牙合深齲，探痛；（十），牙不松動(dòng)；左下IV牙冠毀壞劇烈，探痛（+），末穿髓，叩；痛（++）。處理：左下IV去齲已穿，活髓，置于香油棉球開放。左下V揭髓頂，有血從髓腔內(nèi)涌出，量多，根管口探痛，亦置丁香油棉球開放一周。

　　一周后腫消，左下V行干髓術(shù)，左下V行變異干髓術(shù)。

　　例2.　宗某，女，12歲，主訴：右下6腫痛3天。檢查：右下6近：鄰牙合廣泛齲，已穿髓，探痛（十），叩痛（+++），牙松動(dòng)2度，頰前庭溝變淺，有按痛（十+），無深盲袋。右下頜明顯腫脹，頜下淋巴結(jié)腫大，觸痛。印診：右下6慢性牙髓炎急性發(fā)作，并發(fā)尖周膿腫。處理：右下6安撫。去凈齲，揭部分髓室頂，冠髓呈充血狀，色紅，出血，探痛（++），窩洞內(nèi)置丁香油棉球開放。給病人注射慶大霉素，口服炎痛靜。

　　兩天后復(fù)診，訴右下6腫痛加劇。檢查：右下頜較前天腫脹更劇，全身情況及精神狀態(tài)尚好。右下6冠髓仍有明顯探痛，頰前庭溝腫脹明顯。處理：右下6頰前庭溝膿腫切開引流，切開時(shí)有多量的暗紅色血和膿液流出。囑繼續(xù)用藥。

　　次日復(fù)診，訴右下6切開膿腫后疼痛基本消失。檢查：右下頜腫脹較昨日明顯消退。X線片顯示右下6近中根周牙槽骨廣泛稀疏。處理：右下6近舌根管進(jìn)行根管治療術(shù)，擴(kuò)至2號(hào)鉆粗，長約17mm，近頰根管口深探時(shí)有痛感，遠(yuǎn)中冠髓紅色，探痛（+）。右下6頰側(cè)膿腫切開處通暢，今換引流條時(shí)仍有暗色血溢出。繼續(xù)開放窩洞，囑用藥同前。

　　次日復(fù)診，訴右下6腫痛較昨好轉(zhuǎn)。檢查和處理：右下頜腫脹基本消失，右下6近舌根溢膿少許，以3％過氧化氫液和生理鹽水交替沖洗根管，遠(yuǎn)中冠髓仍呈紅色，探痛，放1—2天砷制劑少量，暫汀封。右下6切口引流處通暢，再更換引流條。

　　兩天后復(fù)診，訴右下6腫痛已消失。檢查與處理：右下頜已基本正常，右下6叩、觸痛（一），冠髓已完全壞死，近頰根、遠(yuǎn)中根深探痛，近舌根清理沖洗，封消毒藥于髓室，右下6頰切口。

　　兩周后復(fù)診，右下6無癥狀，近頰根仍有探痛，近舌清理根管后，髓室內(nèi)置放空管糊劑，鋅汀基，銀汞合金充填。

　　分析討論　此兩例均有面頰部腫脹而打開齲壞牙又系活髓。

　　例1的左下V應(yīng)診斷為牙髓部分壞疽，根據(jù)牙髓有活力。左下IV為慢性牙髓炎。為什么牙髓會(huì)出現(xiàn)尖周膿腫，甚至面部會(huì)腫脹呢？因?yàn)槿檠浪枨缓透饪拙^大，牙髓組織纖維成分少。比較疏松，—旦牙髓有炎癥易于擴(kuò)散。向尖周移行也較迅速，加以兒童牙槽骨的骨質(zhì)較成人疏松。骨髓腔大，感染后。發(fā)展也快，因而可見到已有尖周炎（或膿腫）的乳牙，仍有生活牙髓或部分根髓存活的現(xiàn)象，尤其是多根的乳磨牙，這種病情在臨床上并非少見。

　　另一方面，乳牙牙髓中未分化間葉細(xì)胞成分較多。且血運(yùn)豐富，活力較強(qiáng)，又有利于感染的控制和組織的愈合。因此牙髓炎癥的感染雖然容易擴(kuò)散到根尖孔外，甚至發(fā)展成面部腫脹，但如處理及時(shí)和得當(dāng)，炎癥的消除和恢復(fù)也較快。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　此外，乳磨牙髓室底較成人為薄，且側(cè)、副根管較多，每與牙周膜腔相通。因此，牙髓炎癥感染亦可循此渠道到達(dá)根周，引起根分叉處牙周膜間隙感染。臨床上也?？梢姷饺?a href="http://mississippidebtrecovery.com/jibing/moya/" target="_blank" title="磨牙" class="hotLink">磨牙根分叉附近已形成膿腫，或甚至自齦隙內(nèi)排膿，而開髓后仍系活髓或部分活髓。

　　例1的處理是左下IV髓室開放右下IV置丁香油棉球安撫。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，初診時(shí)可封少量而短時(shí)效的砷失活劑，使牙髓失去活力，這樣病人在1－2天短時(shí)間即不再遭受牙髓炎之痛苦。封失活劑后復(fù)診，根據(jù)當(dāng)時(shí)患牙的病情決定處理：原尖周炎不重的經(jīng)過失活后無明顯癥狀，即可進(jìn)行切髓充填：有的則需開放髓室俟炎癥消失后再行變異干髓術(shù)：有的則可封藥，下一次行變異干髓術(shù)。這樣縮短了療程，又有利于盡快解除痛苦。

　　例2根據(jù)病情右下6應(yīng)診斷為急性尖周膿腫，其感染來源于近舌根，因X線片顯示右下6近舌根尖牙槽骨有廣泛稀疏，是屬慢性尖周炎急性發(fā)作，右下6的近頰、遠(yuǎn)中根均系活髓，多根牙每個(gè)根的病情不一樣，這是可以理解的。

　　處理上應(yīng)盡快減輕病人腫痛之苦，初診時(shí)即應(yīng)在局部麻醉下去除牙髓，至少要去除近舌根的壞疽根髓并打通根尖孔。其余二根如不能去除可封1—2天少量的砷制劑，以失活根部牙髓。而后酌情分根治療：干髓術(shù)，根管治療術(shù)。

　　此病人初診時(shí)尖周膿腫屬骨內(nèi)期階段，病人最為痛苦，治療亦是最困難。兩天后復(fù)診時(shí)粘膜下膿腫已形成，此時(shí)切開引流，病人即覺松快很多。

　　例3.　張某，男，6.5歲，主訴：右上VIV塞東西時(shí)痛。檢查：近牙合中度齲，探（一），右上IV遠(yuǎn)牙合深齲，已穿髓，探之出血。

　　印診：右上IV慢性牙髓炎，右上V齲。處理：右上V略制洞去齲，封砷制劑1～2天，右上V因鄰面牙齦略過長出血，暫汀封下次補(bǔ)。

　　兩天后復(fù)診，檢查右上IV不松動(dòng)，頰側(cè)牙齦上有一瘺孔，似砷制劑燒灼樣，牙無叩痛，揭髓室頂后發(fā)現(xiàn)近頰根管口和頰側(cè)瘺孔相通。遂拍x線檢查，x線片顯示：右上IV近頰根已吸收。

　　處理：右上IV充分沖洗髓室后，保留牙俟其自落，髓室開放；（1）充填術(shù)。

　　例4.　李某，女，10歲，左上IV牙根有吸收，因而封砷制劑后致牙齦灼傷。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　例5.　杜某，女，9歲，左上IV近頰根有吸收，封1—2天砷制劑后致牙齦糜爛、腫脹。

　　分析討論　這是一組乳牙田牙根有吸收，封砷制劑后砷滲至尖周組織而致牙齦灼傷潰爛。

　　乳牙在脫落前3—4年牙根即開始吸收，由于換牙時(shí)間不盡一致，因此在封失活劑前必須參照患兒的年齡，以X線檢查牙根吸收的情況來酌情選用，對牙根已有吸收者，應(yīng)避免用砷劑失活，而采用較緩和的如多聚甲醛制劑。

　　例6.　陳某，女，3.5歲，左下V因慢性牙髓炎封砷劑行干髓術(shù)后1個(gè)半月左下V即自行脫落。x線檢查：左下V缺失，其下有游離的死骨形成，左下5牙胚采由質(zhì)形成。建議：取除左下V區(qū)之死骨，對左下5進(jìn)行觀察其能否正常和萌出。

　　13年后病人因補(bǔ)牙就診，訴左下5一直未萌，經(jīng)x線檢查左下5缺失，后作整畸術(shù)。檢查：左下5缺失，全口牙列完整無缺，排列整齊，咬合良好。

　　分析討論乳牙干髓術(shù)的操作要領(lǐng)同成年人以外，主要著重在失活劑的選擇和時(shí)間的掌握。在手術(shù)中還要注意乳牙解剖的特點(diǎn)：根尖孔大，牙髓組織疏松，失活劑較易滲至尖周組織，如封砷掌握不好就會(huì)發(fā)生化學(xué)性損傷。本例封砷，估計(jì)封的劑量過多，造成嚴(yán)重的后果局部有死骨形成，其下的恒牙胚左下5停止了發(fā)育而終生喪失。本例雖是罕見，但教訓(xùn)極其深刻。

　　例7.　耿某，女，4歲，左下IVV變異干髓術(shù)完畢，最后準(zhǔn)備調(diào)牙合，對二牙的舌尖磨改。在磨改過程中，不慎砂石滑脫入口底，磨傷舌底小血管，由于出血不止而住院。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　分析討論因口腔和牙齒的特殊環(huán)境，在進(jìn)行操作治療時(shí)，必須思想集中。全神貫注。對兒童更要針對特點(diǎn)來進(jìn)行醫(yī)療工作，術(shù)前最好囑咐患兒以便取得合作與配合，術(shù)者手支點(diǎn)要穩(wěn)妥，時(shí)磨時(shí)停，還要檢查腳開關(guān)是否靈活安全。本例在治療過程中增添了患兒極大痛苦，教訓(xùn)沉痛。