作者在"證候?qū)嵸|(zhì)研究中弱特異性的正面觀"一文【1】中提出了"證候多態(tài)性"這一概念，指出證候多態(tài)性是在中醫(yī)的一個(gè)基本證候中，包含著若干可分辨的、有意義的不同病理狀態(tài)。它來(lái)源于醫(yī)家的認(rèn)識(shí)差異及證候整理過(guò)程中循名重于責(zé)實(shí)的方法傳統(tǒng)。證候多態(tài)性研究對(duì)推進(jìn)證候規(guī)范化，證候?qū)嵸|(zhì)研究工作具有重要義意，是證侯研究的一個(gè)發(fā)展方向。

　　本文擬通過(guò)對(duì)脾氣虛證多態(tài)性的初步探討，進(jìn)一步具體闡述證候多態(tài)性這一概念。與其它證候比較，脾氣虛證作為一個(gè)基本證候其存在是公認(rèn)的，在證候體系中的地位也比較固定，其規(guī)范化研究、實(shí)質(zhì)研究開(kāi)展較早，成果較多。因此，對(duì)其多態(tài)性的揭示具有典型意義。

　　脾氣虛證的多態(tài)性，是指在脾氣虛證這一統(tǒng)一概念下，除相同的病理部分外，同樣重要的是還包含著多種相互不同的病理狀態(tài)。脾氣虛證的多態(tài)性體現(xiàn)于：①證候診斷依據(jù)的多樣性；②同一診斷依據(jù)包含不同的病理狀態(tài)。

　　一、脾氣虛證診斷依據(jù)的多樣性

　　對(duì)脾氣虛證理論概念如其病理本質(zhì)是脾氣虛弱，由脾虛和氣虛兩類癥狀組成等的認(rèn)識(shí)是比較一致的。但其實(shí)際診斷依據(jù)卻有多樣。見(jiàn)有：

　?。?）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)1982年制訂，1986年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】。

　　（2）各脾虛證研究單位（如廣州中醫(yī)學(xué)院脾胃研究室，江西中醫(yī)學(xué)院脾胃研究組，福建省脾胃學(xué)說(shuō)研究會(huì)，國(guó)家"七五"重點(diǎn)攻關(guān)課題"脾虛證候發(fā)生機(jī)理的研究"協(xié)作組）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【3-6】。

　　（3）衛(wèi)生部藥政局制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【6】。

　?。?）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)1987年制訂的小兒脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)【7】。

　　（5）脾胃學(xué)說(shuō)研究專家（如王淑蘭，陸拯，李正全，危北海）所著脾胃專著中制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【8-11】。

　?。?）證候規(guī)范化研究專家（如鄧鐵濤，趙恩儉，冷方南，程紹恩，趙金鐸，雷順群）所著證候規(guī)范專著中制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【12-17】。

　?。?）研究者個(gè)人制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如吳家駒、許長(zhǎng)照、石效平、郁仁存、金敬善、成汗、朱顯書(shū)、張世平、蘭州軍區(qū)軍醫(yī)學(xué)校中醫(yī)教研室等制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【18-23】。

　?。?）多種中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷學(xué)教材中制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)【24-27】。

　?。?）上述每一標(biāo)準(zhǔn)本身因采用主次癥法、積分法、浮動(dòng)閾值法診斷，又成為事實(shí)上的多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?0）與病結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如河南中醫(yī)學(xué)院脾胃氣虛研究室制訂的脾胃氣虛胃脘痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》【28-29】。

　?。?1）以醫(yī)案記述為代表的，絕大多數(shù)臨癥專家各自的經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　各診斷標(biāo)準(zhǔn)間均無(wú)直接引用關(guān)系，相互間均存在差異。在以統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為主要目標(biāo)的證候規(guī)范化工作開(kāi)展多年之后，特別是在較權(quán)威的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生之后仍存在、誕生上述較大數(shù)量的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且各標(biāo)準(zhǔn)總的應(yīng)用范圍仍較小，在不以科研為目的的臨床實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)性標(biāo)準(zhǔn)仍占主導(dǎo)地位，這就從一方面說(shuō)明脾氣虛證具有多態(tài)性。

　　二、脾氣虛證不同診斷依據(jù)的差異比較

　　（1）癥狀權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)的差異：在對(duì)脾氣虛證癥狀描述大致相同情況下，癥狀權(quán)重及標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)的不同可造成標(biāo)準(zhǔn)的較大差別。如有些標(biāo)準(zhǔn)把面色蒼白無(wú)華，虛腫或消瘦，內(nèi)臟下垂，慢性出血，痰白清稀均作為主癥，或把大便溏爛，胃納差，倦怠懶言等列為次癥【3】，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)把消瘦列為主癥【2】，廣州【3】及雷順群標(biāo)準(zhǔn)則列為次癥，冷方南標(biāo)準(zhǔn)【14】則不列入此癥。中西醫(yī)結(jié)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是10個(gè)主癥，具備6個(gè)可診斷【2】；廣州標(biāo)準(zhǔn)是6個(gè)主癥，具備3個(gè)可診斷【3】，造成兩標(biāo)準(zhǔn)間診斷符合率低（23.7%）。

　?。?）脾虛和氣虛癥狀組合差異：一般認(rèn)為脾氣虛證為脾虛和氣虛癥狀的平等組合，廣州標(biāo)準(zhǔn)為確保這一點(diǎn)而將舌象列為必備【3】。但程紹恩標(biāo)準(zhǔn)將氣虛癥狀列為次癥【15】；朱顯書(shū)標(biāo)準(zhǔn)中脾虛癥狀可致略去【23】。

　?。?）包含胃氣虛與否的差異：一般認(rèn)為脾氣虛證含胃氣虛，二者臨床難以截然分開(kāi)。陸拯【9】、李東垣【30】、張璐【31】、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)【2】、鄧鐵濤【12】標(biāo)準(zhǔn)則對(duì)脾氣虛和胃氣虛加以區(qū)別。而其中對(duì)胃氣虛的理解又各有不同。陸拯、李東垣從食欲理解，張璐從病因（飲食、外感暴病新愈和內(nèi)傷勞倦、久病之后）不同、傷胃?jìng)⒉煌斫?，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、鄧鐵濤則從胃病理解。

　?。?）中氣虛與脾氣虛差異：一般對(duì)二者同等看待。黃坤載【32】則認(rèn)為中氣非僅指脾胃之氣，而為中焦脾胃肝膽之氣；中氣虛則為脾胃肝膽之氣虛。補(bǔ)中益氣湯中柴胡的升陽(yáng)作用實(shí)是由疏泄肝臟功能使氣上行，李氏所謂升脾胃之陽(yáng)實(shí)是升肝脾之陽(yáng)?！鹅`樞·口問(wèn)》曰"中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴"之類中氣虛證也非脾氣虛證。劉養(yǎng)元【33】、俞尚德【34】也認(rèn)為中氣非指脾胃之氣。

　　（5）參考病因、病程的差異：多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)未列入病因、病程，但病因、病程往往是臨床脾氣虛證診斷的重要甚至主要依據(jù)。藥政局【6】、朱顯書(shū)【23】標(biāo)準(zhǔn)中列入病因，王淑蘭【8】、李正全【10】、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)【2】中列入病程，程紹恩【15】、石效平【20】標(biāo)準(zhǔn)中列入病因及病程。如薛己【35】醫(yī)案稱："儒者楊啟元，素勤苦，吐血發(fā)痙，不知人事。余以為脾胃虛損。"

　　在脾氣虛證范疇內(nèi)，不同病因致病其病理也有差異，這在各標(biāo)準(zhǔn)上均無(wú)反映。王履曰："然飲食傷又與勞倦傷不同。勞倦傷誠(chéng)不足也，飲食傷尤當(dāng)于不足之中，分其有余、不足也。"【36】。脾氣虛證，李東垣認(rèn)為飲食勞倦所傷為主，張景岳認(rèn)為情志所傷者為主【3】，河南【28】經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為饑飽失宜居多，次為憂思郁怒，生冷。這說(shuō)明脾氣虛證在不同時(shí)代，不同人群，其病因有明顯不同，病理狀態(tài)也必有相應(yīng)的差異。

　?。?）參考治療結(jié)果的差異：各標(biāo)準(zhǔn)均未列入治療結(jié)果，但治療結(jié)果往往是臨床脾氣虛證診斷的重要甚至主要依據(jù)。醫(yī)案對(duì)此每有反映。如薛己【35】醫(yī)案有"太常邊華泉，嘔吐不食，腹痛后重，自用大黃等藥，一劑腹痛益甚，自汗，發(fā)熱昏憒，脈大"，用補(bǔ)中益氣湯治愈。

　　在脾氣虛證范疇內(nèi)，用不同治療方法取效者其病理本質(zhì)也應(yīng)不同。如張山雷認(rèn)為：脾運(yùn)失司，藥宜流動(dòng)。枳殼、蔻仁、烏藥、香附等芳香宣散，醒胃快脾者，亦健運(yùn)脾氣之良藥，猶勝人參、甘草補(bǔ)脾同時(shí)有壅滯之嫌【37】?！肚Ы鹨健费裕?凡脾病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺之氣旺，則脾氣亦強(qiáng)"【38】。陳自明用防己湯（防己、桑白皮、紫蘇莖葉、赤茯苓、木香）治妊娠脾虛，通身浮腫，心腹脹滿，喘促，小便不利【39】。上述三種脾氣虛病理則當(dāng)與用四君子湯健脾益氣取效者不同。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　（7）若干癥狀的差異：

　　泄瀉：劉健發(fā)現(xiàn)脾氣虛證泄瀉者在多個(gè)癥狀及微觀指標(biāo)上均顯著重于無(wú)泄瀉者【40】。

　　發(fā)熱：李東垣認(rèn)為發(fā)熱為陰火表現(xiàn)，是脾氣虛證的一個(gè)重要癥狀。各標(biāo)準(zhǔn)多不列入次癥，鄧鐵濤【12】、江西【4】標(biāo)準(zhǔn)列為次癥。廣州【3】、河南【28】在脾氣虛證癥狀調(diào)查中均無(wú)此癥。對(duì)此，符友豐提出李東垣脾胃學(xué)說(shuō)是在治療烈性傳染病過(guò)程中形成的，故熱像明顯?？梢?jiàn)李東垣所治脾氣虛與后世所指純因內(nèi)傷的脾氣虛有明顯差別。

　　痛，便秘，口淡：脾氣虛相關(guān)病種有痛與不痛者。廣州【3】發(fā)現(xiàn)脾氣虛證伴便秘或疼痛較強(qiáng)時(shí)，唾液淀粉酶活性比值多不下降；伴便秘，口淡時(shí)則下降。

　　舌象：各標(biāo)準(zhǔn)均比較重視。廣州【30】、河南【28】、江西【4】、成汗【22】標(biāo)準(zhǔn)列為必備，金敬善【21】、蔣民主【41】標(biāo)準(zhǔn)卻無(wú)舌象；古代脾虛辨證，如《內(nèi)科摘要》【35】、《醫(yī)宗必讀》【30】、《蘭室秘藏》【42】多無(wú)舌象內(nèi)容。脾氣虛均稱舌淡，危北海標(biāo)準(zhǔn)則為淡紅【11】。

　?。?）其他差異：危北海認(rèn)為脾氣虛證有脾不統(tǒng)血的脾氣虛，有脾氣下陷的脾氣虛，有脾失運(yùn)化的脾氣虛。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)只適合于后者，不適合于前兩者【11】；劉福春探討了脾虛證同證異病的不同證候病理；嚴(yán)慶慈、王寶玉發(fā)現(xiàn)脾虛證微觀病理與血型、性別有關(guān)；江西標(biāo)準(zhǔn)是在廣州標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上結(jié)合本地發(fā)病一般規(guī)律及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)而修訂【4】；朱錦善小兒脾氣虛證在治療上與成人不同，為貴運(yùn)脾，不貴補(bǔ)脾【43】。

　?。?）規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)與臨床經(jīng)驗(yàn)性標(biāo)準(zhǔn)的差異：以上比較主要是以各種規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)為中心進(jìn)行。這種標(biāo)準(zhǔn)的特征已經(jīng)歷了或多或少概念為取向的趨同過(guò)程，因而其差異已得到相當(dāng)程度的掩蓋。這種趨同已使其與豐富多采的臨床經(jīng)驗(yàn)性標(biāo)準(zhǔn)間出現(xiàn)距離，對(duì)后者在一定程度上失去概括性及代表性。如：

　　鄧鐵濤標(biāo)準(zhǔn)【12】后引《簡(jiǎn)要濟(jì)生方·論脾臟病候》、《諸病源候論·脾病侯》、《景岳全書(shū)·飲食門(mén)》、《李斯熾醫(yī)案·中氣不足泄瀉》、《醫(yī)方考·脾胃證治》、《雜病廣要·脾胃病》中脾氣虛證癥狀論述，然驗(yàn)之標(biāo)準(zhǔn)（即使不記舌象條件），各書(shū)論述卻無(wú)一復(fù)符合者。

　　廣州中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在"脾胃學(xué)說(shuō)在臨床應(yīng)用上的體會(huì)"【44】一文中舉了8個(gè)典型脾氣虛證病例，驗(yàn)之廣州中醫(yī)學(xué)院制訂的"脾虛證計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)"【3】，有7個(gè)不符合。

　　又："一儒者，修左足，傷其大指甲少許，不見(jiàn)血，不作痛，形體如故。后因飲食勞倦，足重墜微腫痛，或晝睡或夜寐，其足如故。誤服敗毒之劑，寒熱腫痛。蓋脾起于大趾，此是脾氣虛弱下陷。"（薛己）【35】。

　　"儒者張克明，咳嗽。用二陳、芩、連、枳殼，胸滿氣喘，侵晨吐痰；加蘇子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰：侵晨吐痰，脾虛不能消化飲食；胸滿氣喘，脾虛不能生肺金；涎沫自出，脾虛不能收攝；口干作渴，脾虛不能生津液。"（薛已）【35】。

　　"薛立齋治一人，背腫一塊，按之則軟，肉色如故，飲食如常，勞則吐痰。此脾虛而痰滯".用補(bǔ)中益氣湯加味治愈（張璐）【31】。

　　王某某，男，54歲，素大便不爽，腹痛腸鳴，睡眠不佳。近日頭暈，身倦微熱，脊背酸痛，咳嗽，左胸脅發(fā)緊，大便稀溏，腹脹尤甚，舌質(zhì)正常，后根苔黃膩少津，脈寸浮數(shù)，尺沉遲，左關(guān)弦細(xì)數(shù)，右關(guān)沉細(xì)數(shù)。辨證：脾胃素弱，復(fù)受新感，中氣不支，脾氣下陷（蒲輔周）。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　傷腫久傷及脾，脾虛失運(yùn)。癥見(jiàn)腫勢(shì)彌漫，皮色紫黯，按之沒(méi)指，尿少困倦，舌苔白膩，脈沉弦（呂鳳祥）【46】。

　　楊某某，男，33天，肺炎咳嗽，咳后面青唇紺，環(huán)口發(fā)青，尿少，兩肺聞及濕羅音。苔薄白，指紋淡紫。證屬脾氣虛而不運(yùn)，水濕內(nèi)停成痰。用四君子湯加黃芪及利水藥治愈（王公仁）【47】。

　　上述醫(yī)案的脾氣虛證，驗(yàn)之中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也均不符合。這就進(jìn)一步說(shuō)明脾氣虛證診斷依據(jù)間存在明顯差異。

　　脾氣虛證診斷依據(jù)的差異反映了證候的多態(tài)性，也說(shuō)明了用一種標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)括證候診斷的思路具有不合理性。

　　三、脾氣虛證同一診斷依據(jù)下病理的多態(tài)性

　　由于構(gòu)成脾氣虛證診斷依據(jù)的癥狀主觀性、模糊性強(qiáng)，特異性弱，即使是同一診斷標(biāo)準(zhǔn)（或其中同一次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），也必然包含不同的病理狀態(tài)。

　　即使是非脾氣虛的證候，也易出現(xiàn)脾氣虛證診斷癥狀。如《赤水玄珠》曰：解亦（立人旁）"解者肌肉解散，亦（立人旁）者筋不束骨。解亦（立人旁）之證，似寒非寒，似熱非熱，四肢骨節(jié)解散，懈惰倦怠，煩疼，飲食不美，食不甘味……原其因，或傷酒，或中濕，或感冒風(fēng)寒，或房事過(guò)多，或婦人經(jīng)水不調(diào)，血?dú)獠缓稀朔K合香丸。"【48】。

　　《素問(wèn)·風(fēng)論》："脾風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，身體怠惰，四肢不欲動(dòng)，色微薄黃，不嗜食。"

　　符合同一診斷標(biāo)準(zhǔn)的脾氣虛患者，現(xiàn)代研究往往會(huì)發(fā)現(xiàn)其具有不同的病理本質(zhì)。脾氣虛證實(shí)質(zhì)研究的弱特異性包含了這一點(diǎn)【1】，如廣州中醫(yī)學(xué)院以其標(biāo)準(zhǔn)診斷病例并作研究，發(fā)現(xiàn)唾液淀粉酶及木糖吸收率兩指標(biāo)特異性均弱，兩者又有較大的分離現(xiàn)象，認(rèn)為同屬脾氣虛患者，有的表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂，有的表現(xiàn)為小腸吸收功能障礙。植物神經(jīng)功能方面，在副交感或/和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)上也有較大差異。

　　思維定勢(shì)現(xiàn)象也是造成脾氣虛證同一診斷依據(jù)下病理多態(tài)性的重要原因。中醫(yī)醫(yī)家診療思維的個(gè)體性較強(qiáng)，這除了所處環(huán)境不同這一客觀因素外，主觀性的思維模式也起了主要作用。這樣，對(duì)同一診療對(duì)象群體，重脾胃者視之皆中氣不足，重去邪者所見(jiàn)皆攻下之癥。如李中梓云："獨(dú)怪世之病痢者，十有九虛；而醫(yī)之治痢者，百無(wú)一補(bǔ)。"【30】如此，則言脾氣虛證確鑿者，實(shí)有多種可能的病理存在其中。

　　四、脾氣虛證多態(tài)性的意義

　　以上初步地探討、論證了脾氣虛證的多態(tài)性。可以看出，李東垣所言："發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之。"用于脾氣虛證也是恰當(dāng)?shù)摹?/P>

　　脾氣虛證多態(tài)性的正面意義是主要的，它說(shuō)明了中醫(yī)這一重要的理論及臨床概念的豐富內(nèi)容及深度。至于多態(tài)性在規(guī)范化上造成的困難，通過(guò)技術(shù)性的約定即可解決【49】。

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