【摘要】隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)院間競爭將更加激烈。門診急診是醫(yī)院面向社會的窗口和前哨，門診急診工作質量好壞直接影響到醫(yī)院整體競爭實力［1］。尋求適合本醫(yī)院整體發(fā)展需求的急診醫(yī)療服務模式，制定合理、可行的持續(xù)質量監(jiān)控標準和方法，是醫(yī)院適應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的迫切需要。企業(yè)流程重組（BPR）是針對企業(yè)經(jīng)營管理結構和制度進行變革［2，3］，借鑒BPR這一先進管理思想，研究完善醫(yī)院急診流程，并在此基礎上進行醫(yī)院急診流程控制，可以促進急診醫(yī)療質量的實時控制，提高醫(yī)院急診醫(yī)療質量。

　　【關鍵詞】急診　流程重組　方法研究

　　急診流程重組是以獲取急診診療實時信息為基礎，綜合急診診療過程的前饋控制、現(xiàn)場控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質量實時控制管理模式。它是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要組成部分。本研究主要對實現(xiàn)醫(yī)院急診流程重組的方法、步驟以及關鍵環(huán)節(jié)進行了初步的研究探索。首先采用過程方法、持續(xù)質量改進理論、控制論等，對急診流程現(xiàn)況進行了充分認識。其次，通過現(xiàn)況分析，明確急診流程的關鍵環(huán)節(jié)、關鍵質控點和影響急診醫(yī)療質量的主要原因。在此基礎之上，制訂急診流程重組的基本框架和實施方案，明確急診流程重組的總體目標。制訂流程重組方案，必須本著規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量的根本目的，以多學科、多專業(yè)人員協(xié)作精神、循證醫(yī)學思想以及過程管理思想為指導。其中，利用計算機自動統(tǒng)計系統(tǒng)對急診數(shù)據(jù)進行實時分析，對方案實施具有重要意義。

　　1.策劃急診診療是一個復雜的系統(tǒng)。

　　對醫(yī)院急診流程進行過程分析，應圍繞與病人就診相關的整個流程、保證診療質量的內(nèi)部控制措施和職責不清、容易發(fā)生缺陷或既往曾經(jīng)發(fā)生缺陷的重點、薄弱環(huán)節(jié)及“接口”部位三條主線進行分解［3～5］。通過病人就診相關的整個流程的分析，進一步明確各科室在診療過程中扮演的角色、擔負的任務、涉及的人員和崗位；診療工作中可能影響質量和效率的關鍵環(huán)節(jié)；完成整個診療工作所需要進行協(xié)作和配合的相關學科以及整個流程可以進一步優(yōu)化、重組的環(huán)節(jié)及其實施的可能性等基礎信息［6～9］。在掌握上述信息的基礎上，有的放矢地制定強化內(nèi)部質量控制的規(guī)章制度，特別是關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、容易發(fā)生問題環(huán)節(jié)的質量控制措施；明確科室崗位設置和崗位職責；合理調配科室人力、物力資源；在建立科室內(nèi)部封閉的質量控制和質量改進措施的前提下，與質量管理部門和協(xié)作科室協(xié)商明確“接口”部位的職責與分工，各司其職、各負其責，保證整個診療過程中不存在“真空”地帶，不出現(xiàn)隱患環(huán)節(jié)。系統(tǒng)地識別這些過程，特別是這些過程之間的相互作用，是進行醫(yī)院急診流程重組的依據(jù)，也是進行急診診療質量實時控制的基礎［10～12］。堅持持續(xù)質量改進的原則，預防醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，增加病人和社會的信任。

　　2.急診流程重組方案制訂

　　作為臨床科室，進行過程分析應圍繞病人來院后初步診斷—修正診斷—明確診斷—及時合理處置這條線索進行。（1）值班護士接待和辦理掛號手續(xù)。（2）急診醫(yī)師首次參與接診，與病人進行溝通交流，了解病人一般情況、發(fā)病經(jīng)過、病程進展和既往史、家族史情況，進行體格檢查（物理診斷），結合既往門急診病歷記載、檢查檢驗結果以及病人提供的其他醫(yī)學資料，做出本次就診的初步診斷；根據(jù)對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對病人做必要的急診處理；對病情較為復雜的急癥、危重病例，以及具有明確?？铺攸c的急診病例，應按要求申請專科會診；從進一步驗證或明確診斷、有助于實施治療的角度，確定擬進行的檢查、檢驗項目并開據(jù)相應申請單。在急診病歷手冊中作必要的記錄。（3）在每次進行檢查、處置之前，急診收費處人員按醫(yī)生開據(jù)的各項申請單據(jù)完成急診收費，并在單據(jù)上蓋章。（4）輔診科室值班人員按申請要求完成輔助檢查及化驗檢查，并在規(guī)定時限內(nèi)完成檢查報告。（5）急診醫(yī)生再次接診，根據(jù)對回報的各項檢查報告單進行分析的結果，做出必要的修正診斷。（6）對于診斷尚不明確的疑難病例，在上級醫(yī)師及?？茣\醫(yī)師的分析指導下，完成必要的檢查、檢驗項目，修正或明確診斷，確定處置方案。（7）組織實施處置方案。根據(jù)病人病情，急診處置方案可有三種：帶藥回家治療，必要時復診；急診留觀；收入專科住院治療。

　　3.急診流程中關鍵環(huán)節(jié)與重點部位

　　3.1　明確關鍵環(huán)節(jié)（1）急診醫(yī)師準入：重點是按照“三嚴”標準，強化“三基”培訓，搞好崗前培訓和考核驗收，把好年輕醫(yī)師臨床工作準入關。（2）會診：重點是會診申請質量把關、應診時限和應診人員的資質標準要求和會診的效果。（3）病人知情同意：重點是診斷、處置方案、醫(yī)療費用、預后等內(nèi)容的全面、準確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。（4）標本處置：重點是標本采集準確性，標本標識的唯一性和標本交接過程的可追溯性。（5）值班、聽班、交接班：重點是技術力量配置合理，值班人員資質符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點，重要病情交接仔細，內(nèi)容全面，有的放矢。

　　3.2　注重“接口”部位所謂“接口”部位，就是一件工作涉及到多個不同隸屬關系的單位或隸屬關系相同但涉及不同工種的工作［6～9］。銜接接口部位的前提，就是首先作好自己管轄內(nèi)的各項工作，在此基礎上，通過協(xié)商一致或行政指令明確接口部位的工作職責和任務劃分，完善規(guī)章制度，從制度上保證消除扯皮和推諉現(xiàn)象。圍繞病人診療過程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括：（1）醫(yī)護之間在醫(yī)囑下達和執(zhí)行中的“接口”。（2）急診和醫(yī)技、輔診科室在檢查申請、預約、特殊準備和結果回報方面的“接口”。（3）急診與醫(yī)技科室之間標本交接中的“接口”。（4）急診與其他臨床科室在工作職責和任務劃分中的“接口”。

　　3.3　選擇關鍵質控點通過過程分析，從工作性質和流程以及加強管理的角度，可以把病人在急診接受診療的完整過程人為地劃分為幾個不同的區(qū)段。通過對各區(qū)段的質量控制和質量改進，通過緊密銜接各區(qū)段之間的接口部位，切實保證并不斷改進各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量。醫(yī)學-教育網(wǎng)-搜集整理

　　3.3.1　診斷質量以“診斷”為軸線展開，是病人診療過程中的重要基礎環(huán)節(jié)。其基本線索是：根據(jù)綜合分析發(fā)病情況、病程進展、體格檢查結果、既往史、家族史和已有醫(yī)學資料得出初步診斷—通過常規(guī)檢查、會診和特殊檢查檢驗結果作出修正診斷或進一步明確診斷［13～18］。該過程的質控點包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師工作的指導、把關和糾偏，及時、有針對性、高質量的會診，及時、準確、有針對性、有價值的輔助檢查。

　　3.3.2　輔助檢查質量包括常規(guī)和特殊輔助檢查。其基本線索是：檢查項目的確定—提出申請—預約檢查時間—檢查前特殊準備—檢查實施—檢查結果的準確性和及時回報［19～22］。該路徑的關鍵質控點包括檢查項目確定的合理性、知情同意、大型儀器檢查項目的診斷陽性率、預約時間、檢查標本的管理、檢查結果的準確性、結果回報的及時性。

　　4.醫(yī)院急診流程重組方案實施

　　針對流程分析和原因分析，對醫(yī)院急診流程中的關鍵環(huán)節(jié)和影響急診醫(yī)療質量的主要因素作必要的干預和調整。

　　4.1　加強人員培訓和合理調配重點在于把好急診醫(yī)生、護士的準入關，按照“三嚴”標準，強化“三基”培訓，搞好崗前培訓和考核驗收；明確急診會診的應診時限和應診人員的資質標準要求，并對會診的效果進行量化考評；在急診科現(xiàn)有人員結構的基礎上，進行合理的人員調配。急診病人在就診時間分布上存在明顯的時段性，因此，在護士排班時，可以改變以往平均分配的模式，對病人相對集中的班次進行加強。在同一班次里，也可以根據(jù)病人就診的需求變化情況，適時調整各組次的人員配備，但掛號護士要相對固定，保證24h有人。相應的人員調整措施和實施方案體現(xiàn)在急診搶救預案中。

　　4.2　調整專科服務模式設立有關?？频摹凹痹\-病房”一條龍服務模式。充分發(fā)揮?？苾?yōu)勢，使?？品赵卺t(yī)院急診流程中前移。在醫(yī)院急診流程中，?？茣\是必不可少的一個環(huán)節(jié)，由于專業(yè)設置的原因，各?？埔话愣继幱诩痹\服務的第二線。等待會診以及重復會診的時間，影響了急診效率的提高。將?？品涨耙频郊痹\第一線，可以使急診病人直接得到?？圃\治，病人檢查項目相對規(guī)范、固定，重復性檢查或無意義檢查相對減少；將?？萍痹\醫(yī)療收入與住院收入統(tǒng)一核算，與出急診的?？漆t(yī)生的獎金收入不直接相關，有利于醫(yī)療行為的規(guī)范和提高［9］。

　　4.3　完善規(guī)章制度，管理制度化系統(tǒng)規(guī)范急診各類人員職責；制定急診各類人員行為規(guī)范；建立急診人員定期業(yè)務培訓制度；細化醫(yī)院急診流程各環(huán)節(jié)分工，健全急診會診制度，明確責任，歸口管理；調整急診獎金分配管理辦法；進一步完善和細化急診搶救預案；建立健全急診醫(yī)療質量講評制度，作為質量控制的一種手段。

　　4.4　操作自動化增加個別環(huán)節(jié)的自動化程度，減少人工操作可能導致的人為誤差。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），開通“門診醫(yī)生工作站”子系統(tǒng)，最大限度實現(xiàn)信息共享，減少病人在交費、檢查過程中的信息重復錄入；急診掛號處是病人在急診就診過程中的第一個環(huán)節(jié)，是獲取病人基本信息、觀測生命體征、錄入病人信息的第一站，也是手工操作最多的地方。其中測血壓一項要求測量人員手、耳、心并用，在測血壓的同時不能兼顧其他事項，影響了病人通過速度。在急診護士站配備電子血壓儀，可以有效提高測量的準確性，加速分診。

　　5.醫(yī)院急診流程重組的實現(xiàn)

　　醫(yī)院急診流程重組能否成功，關鍵取決于醫(yī)院領導的重視程度和機關管理的力度。特別是各項制度和措施落實情況。其次，在醫(yī)院急診流程重組實施前，必須經(jīng)過慎密的策劃。對醫(yī)院急診流程現(xiàn)況作充分的研究，有足夠的認識，找準影響醫(yī)院急診流程的關鍵節(jié)點。要想從根本上改善作業(yè)的質量與效率，就必須以顧客為導向，根據(jù)“令顧客滿意”的原則對作業(yè)流程進行重組。在制定重組方案時，通過專家咨詢，確定新指標時，一定要符合本醫(yī)院自身的實際情況，制定的標準要有科學性。在醫(yī)院急診流程重組的過程中，評價和反饋非常重要。通過及時評價和反饋，可以使參與者了解流程重組的結果以及需要改進的環(huán)節(jié)，有的放矢，參與者會更加努力，而這種努力正是保證流程重組持續(xù)進行的重要因素。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　6.結論

　　醫(yī)院急診流程重組是以獲取急診診療實時信息為基礎，綜合急診診療過程前饋控制、現(xiàn)場控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質量實時控制管理模式。它是醫(yī)院質量管理重要組成部分。急診診療質量實時控制必須在持續(xù)質量改進理論和控制論的指導下，以標準的建立和完善為前提，并通過計算機自動分析系統(tǒng)及其控制方法的建立而實現(xiàn)，利用計算機自動分析系統(tǒng)對急診數(shù)據(jù)進行實時分析，對方案實施具有重要意義。深入研究和應用流程重組方法是必要的，它可以提高環(huán)節(jié)質量實時控制的科學性、先進性和可行性。這些為進一步深入研究醫(yī)院流程重組提供基礎。

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