并發(fā)癥

　　一、心臟1、心力衰竭發(fā)生率最高，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%），瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時誘發(fā)急性左心衰竭；2、心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生在心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可引起房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破；3、急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈細(xì)菌性動脈瘤；4、化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生在急性患者；5、心肌炎。

　　二、細(xì)菌性動脈瘤約占3%~5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈（包括主動脈竇）、腦、四肢、內(nèi)臟，一般見于病程晚期，多無癥狀，為可捫及的搏動性腫塊，發(fā)生于周圍血管時易診斷，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織動脈時，診斷較難，直至動脈瘤破裂出血才發(fā)現(xiàn)。

　　三、遷移性膿腫多見于急性換鎮(zhèn)，亞急性者少見。多發(fā)生與肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

　　四、神經(jīng)系統(tǒng)約1/3患者可出現(xiàn)癥狀：1、腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；2、腦細(xì)菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀；3、腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤引起；4、中毒性腦病，可有腦膜刺激征；5、腦膿腫；6、化膿性腦膜炎，不常見。后三者情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

　　五、腎臟大多數(shù)患者有腎臟損害，包括1、腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者；2、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者；3、腎膿腫不多見。

　　治療

　　及時早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

　?。ㄒ唬┧幬镏委熞话阏J(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少復(fù)發(fā)的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏選擇藥物。由于細(xì)菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內(nèi)測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長，力求治愈，一般為4～6周。

　　1、對疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬～1200萬u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G劑量至2000萬u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素G時，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過高時可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素（oxacillin），阿莫西林（Aspoxicillin），哌拉西林（氧哌嗪青霉素，piperacillin）等，每日6～12g，靜脈給予；頭孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或萬古霉素（vacomycin），2～3g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內(nèi)間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注（青霉素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L，當(dāng)予以極大劑量時應(yīng)警惕高鉀的發(fā)生），同時輔以夜間肌注。

　　2、草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數(shù)患者單獨應(yīng)用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素（gentamycin）12萬～24萬u/d；妥布霉素（tobramycin）3～5mg（kg？d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素），1g/d.青霉素是屬細(xì)胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進(jìn)后者進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)起作用。對青霉素過敏的患者可用紅霉素、萬古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴(yán)重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)（約1）。

　　3、腸球菌性心內(nèi)膜炎對青霉素G的敏感性較差，需用200萬～4000萬u/d.因而宜首選氨芐青霉素（ampicillin）6～12g/d或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近來一些產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道，也出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨芐西林（優(yōu)立新，Sulbactam-Ampicillin）和泰寧（Imipenem）等藥物。

　　4、金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素G治療，1000萬～2000萬u/d和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類，萬古霉素，利福平（Riforpin）和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林（oxacillin）等。治療過程中應(yīng)仔細(xì)地檢查是否有必須處理的轉(zhuǎn)移病灶或膿腫，避免細(xì)菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對青霉素G效果欠佳，宜萬古霉素、慶大霉素、利福平聯(lián)合應(yīng)用。

　　5、革蘭陰性桿菌引起的心內(nèi)膜炎病死率較高，但作為本病的病原菌較少見。一般以β-內(nèi)酰胺類和氨基醣苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用?？筛鶕?jù)藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮（cefoperazone先鋒必）4～8g/d；頭孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；頭孢曲松（ceftriaxone，菌必治）2～4g/d.也可用氨芐青霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用。

　　6、綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素，其中以頭孢他啶（ceftazidine）最優(yōu)，6g/d.也可選用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖類合用或多糖菌素B（polymyxin B）100mg/d，多糖菌素E150mg/d. 7、沙雷菌屬可用氧哌嗪青霉素或氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole，滅滴靈）1.5～2g/d，分3次靜脈滴注，或頭孢西?。╟efoxitin）4～8g/d.也可選用先鋒必（對厭氧菌屬中的弱擬桿菌無效）。

　　8、真菌性心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)80%～100%，藥物治愈極為罕見，應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的PVE，且術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療才有可能提供治愈的機會。藥物治療仍以二性霉素B（amphotericin B）為優(yōu)，0.1mg/kg/d開始，逐步增加至1mg/（kg？d），總劑量1.5～3g.二性霉素B的毒性較大，可引起發(fā)熱、頭痛、顯著胃腸道反應(yīng)、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，并可引起神經(jīng)系統(tǒng)和精神方面的改變。5-氟胞嘧啶（5-FC，flurocytosine）是一種毒性較低的抗真菌藥物，單獨使用僅有抑菌作用，且易產(chǎn)生耐藥性。和二性霉素B合并應(yīng)用，可增強殺真菌作用，減少二性霉素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。后者用量為150mg/（kg？d）靜脈滴注。

　　9、立克次體心內(nèi)膜炎可選用四環(huán)素2g/d靜脈給藥治療6周。

　　10、對臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效，改用其它殺菌劑藥物，如萬古霉素和頭孢菌素。

　　11、感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長。

　?。ǘ┦中g(shù)治療下述情況需考慮手術(shù)治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。③并發(fā)細(xì)菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術(shù)應(yīng)在加強支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。近年來手術(shù)治療的開展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。

　　預(yù)后未治療的急性患者在4周內(nèi)多數(shù)死亡。亞急性者的自然病程一般是6個月以上。預(yù)后不良的因素有心力衰竭、主動脈瓣損害、腎功能衰竭、革蘭陰性桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫、老年等。死亡原因為心力衰竭、腎功能損害、栓塞、細(xì)菌性動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎外，大多數(shù)患者可竟抗感染治療后恢復(fù)正常生活。但本病的近期和遠(yuǎn)期死亡率仍高，治愈后的五年存活率為60%~70%.10%在治療后數(shù)月或數(shù)年后再次發(fā)病。

　　預(yù)防有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應(yīng)增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生，及時清除感染病灶。在作牙科和上呼吸道手術(shù)或機械操作，低位胃腸道、膽囊、泌尿生殖道的手術(shù)或操作，以及涉及到感染性的其他外科手術(shù)，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　牙科和上呼吸道手術(shù)和機械操作時，一般術(shù)前半小時至1小時給予青霉素G100～120萬u靜脈滴注及普魯卡因青霉素80萬u肌注，必要時加用鏈霉素1g/d，術(shù)后再給予2～3天。作胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或機械操作時，術(shù)前后可選用氨芐青霉素與慶大聯(lián)合應(yīng)用。