醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了中醫(yī)患者護(hù)理記錄單書寫方法如下,請各位準(zhǔn)備護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的考生仔細(xì)查看。
護(hù)理記錄是病人在住院期間,責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施,進(jìn)行整體護(hù)理全過程的護(hù)理記錄,具有真實(shí)性、動(dòng)態(tài)性,亦是評價(jià)是否為病人解決問題的記錄。其格式目前多采用PIO記錄方式。P=診斷(問題);I=措施;O=結(jié)果。
內(nèi)容
① 一般項(xiàng)目:姓名、住院號、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士,記錄后簽全名。
② PIO記錄力求簡明扼要,省時(shí)省力,如1P表明在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷,第一次記錄時(shí),應(yīng)寫診斷名稱,不寫相關(guān)因素。如:腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí),只寫序號,不必寫診斷名稱。1I表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施(已實(shí)施的,不是計(jì)劃中的);如①半坐臥位。②遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴,留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果,即“1O”。如1O:病人訴體位舒適,疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄,幾天后有效果的,等效果出現(xiàn)后再記錄。
要求
① 記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體,運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。
② 記錄簡明扼要,實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性,根據(jù)病人病情的變化,運(yùn)用四診采集資料,經(jīng)過辨證分析,提出新的護(hù)理診斷,制定新的護(hù)理措施,充分體現(xiàn)出辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
③ 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、切實(shí)可行,真正落實(shí)到病人身上,不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。
④ 護(hù)理措施要體現(xiàn)出“急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本、標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、因地制宜”的護(hù)理原則,突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
⑤ 記錄要有連貫性,能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。實(shí)施的護(hù)理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。如原有口腔潰瘍,經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。
⑥ 記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危重病人記錄單內(nèi)。一級護(hù)理病人每周記錄2~3次;二級護(hù)理病人每周記錄一次;若有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。
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