如何診斷檢查感染性心內膜炎的患者？
如何診斷檢查感染性心內膜炎的患者？相信各位考生對此問題比較感興趣，醫(yī)學教育網(wǎng)小編為您匯總如下：
雖然本病的“經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不十分常見，且有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn)，加之患者多曾接受抗生素治療和細菌學檢查技術上的受限，給早期診斷帶來困難，但原則上仍然主張對患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術的患者，有不明原因發(fā)熱達1周以上，應懷疑本病的可能，并立即作血培養(yǎng)，如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和雜音出現(xiàn)，應考慮本病的診斷。臨床上反復短期使用抗生素，發(fā)熱時常反復，尤在瓣膜雜音的患者，應警惕本病的可能，及時進行超聲心動圖檢查，對診斷本病很有幫助。陽性血培養(yǎng)具有決定性診斷價值，并為抗生素的選擇提供依據(jù)。
對不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭、卒中、癱瘓、周圍動脈栓塞、人造瓣膜口的進行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應注意有否本病存在。在肺炎反復發(fā)作，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進行性腎功能衰竭的患者，即使無心臟雜音，亦應考慮有右側心臟感染性心內膜炎的可能。
（一）血培養(yǎng)：約有75%——85%患者血培養(yǎng)陽性。陽性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。病原體從贅生物不斷地播散到血中，且是連續(xù)性的，數(shù)量也不一，急性患者應在應用抗生素前1——2h內抽取2——3個血標本，亞急性者在應用抗生素前24h采集3——4個血標本。先前應用過抗生素的患者應至少每天抽取血培養(yǎng)共3d，以期提高血培養(yǎng)的陽性率。取血時間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時為佳，每次取血應用更換靜脈穿刺的部分，皮膚應嚴格消毒。每次取血10——15ml，在應用過抗生素治療的患者，取血量不宜過多，培養(yǎng)液與血液之比至少在10∶1左右。因為血液中過多的抗生素不能被培養(yǎng)基稀釋，影響細菌的生長。常規(guī)應作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，在人造瓣膜置換，較長時間留置靜脈插管、導尿管或有藥癮者，應加做真菌培養(yǎng)。觀察時間至少2周，當培養(yǎng)結果陰性時應保持到3周，確診必須2次以上血培養(yǎng)陽性。一般作靜脈血培養(yǎng)，動脈血培養(yǎng)陽性率并不高于靜脈血。罕見情況下，血培養(yǎng)陰性患者，骨髓培養(yǎng)可陽性。培養(yǎng)陽性者應作各種抗生素單獨或聯(lián)合的藥物敏感試驗，以便指導治療。
（二）一般化驗檢查：紅細胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%——10g%左右。偶可有溶血現(xiàn)象。白細胞計數(shù)在無并發(fā)癥的患者可正?；蜉p度增高，有時可見到左移。紅細胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎，間質性腎炎或大的腎梗塞時，可出現(xiàn)肉眼血尿，膿尿以及血尿素氮和肌酐的增高。腸球菌性心內膜炎?？蓪е履c球菌菌尿，金葡菌性心內膜炎亦然，因此作尿培養(yǎng)也有助于診斷。
（三）心電圖檢查：一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗塞、心包炎時可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時可出現(xiàn)不全性或完全性房室傳導阻滯，或束支傳導阻滯和室性早搏。顱內菌性動脈瘤破裂，可出現(xiàn)“神經(jīng)源性”的T波改變。
（四）放射影像學檢查：胸部X線檢查僅對并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗塞的診斷有幫助，當置換人造瓣膜患者發(fā)現(xiàn)瓣膜有異常搖動或移位時，提示可能合并感染性心內膜炎。
計算機化X線斷層顯像（CT）或螺旋CT對懷疑有較大的主動脈瓣周膿腫時有一定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動影響了其對瓣膜形態(tài)的估價，且依賴于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應用受限。磁共振顯像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影響，當二維超聲心動圖不能除外主動脈根部膿腫時，可起輔助作用，然而費用較貴。
（五）超聲心動圖：檢查瓣膜上的贅生物可由超聲心動圖探得，尤在血培養(yǎng)陽性的感染性心內膜炎中起著特別重要的作用，能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。經(jīng)胸壁二維超聲心動圖對早期診斷生物瓣PVE很有價值，對機械瓣PVE則略差。因為它能將前者的瓣膜形態(tài)很好顯示出來，易于檢出生物瓣上的贅生物（尤其豬瓣），而對機械瓣的贅生物則因其超聲回聲表現(xiàn)為多條且多變反射而難以確定。且漢有檢出直徑小于2——3mm的贅生物。對瓣膜上稀松的鈣化或假性贅生物有時較難鑒別。
近來發(fā)展的經(jīng)食道二維超聲心動圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動圖。90%的病例可發(fā)現(xiàn)贅生物，能檢出更小的直徑在1——1.5mm的贅生物。不受機械瓣造成的回聲的影響，更適用于肺氣腫、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測瓣膜破壞的程度或穿孔，腱索的斷裂，連枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主動脈瘤和因感染的主動脈瓣返流引起二尖瓣前葉心室面內膜損害所致的二尖瓣瘤，以及各種化膿性心內并發(fā)癥，發(fā)主動脈根部或瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變，對瓣膜返流的嚴重程度和左室功能的評估，可作為判斷預后和確定是否需要手術的參考。
（六）心導管檢查和心血管造影：對診斷原有的心臟病變尤其是合并有冠心病很有壽命外，尚可估價瓣膜的功能。有人通過心導管在瓣膜的近、遠端取血標本，測定細菌計數(shù)的差別，認為可確定本病感染的部位。但心導管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞，或引起嚴重的心律失常，加重心力衰竭，須慎重考慮，嚴格掌握適應證。
（七）放射性核素67Ga（稼）心臟掃描對心內膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助，但需72h后才能顯示陽性，且敏感性特殊性明顯差于二維超聲心動圖，且有較多的假陰性，故臨床應用價值不大。
（八）血清免疫學檢查：亞急性感染性心內膜炎病程長達6周者，50%類風濕因子呈陽性，經(jīng)抗生素治療后，其效價可迅速下降。有時可出現(xiàn)高γ球蛋白血癥或低補體血癥，常見于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環(huán)免疫復合物CIC陽性，且常在100μg/ml以上，比無心內膜炎的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價值，血培養(yǎng)陰性者尤然。但要注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎表面抗原陽性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml。
其他檢查尚有真菌感染時的沉淀抗體測定、凝集素反應和補體結合試驗。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測定等。
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