初冬清晨，糖尿病患者老李跟著擁擠冗長(zhǎng)的掛號(hào)隊(duì)伍艱難地往前挪步，排個(gè)把小時(shí)隊(duì)搶個(gè)專家號(hào)、開幾盒藥，這已成為他每個(gè)月疲于應(yīng)對(duì)卻不得不做的“規(guī)定動(dòng)作”。

如何給“老李們”一個(gè)輕松、方便、高效的看病方案，是上海眼下正在思考的命題。根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃，我國將重點(diǎn)建設(shè)分級(jí)診療新型就醫(yī)模式。要改變一張醫(yī)?？ㄅ鼙槿虾?ldquo;想看就看”的現(xiàn)狀，上海必須解除市民后顧之憂、醫(yī)療資源不足等各方面的阻力？調(diào)查全市首批試點(diǎn)分級(jí)診療改革的閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)-在這里，一場(chǎng)“啃硬骨頭”攻堅(jiān)戰(zhàn)已開始半年。

制度設(shè)計(jì)也要有溫度

“血糖沒控制好，調(diào)整了藥量還是反復(fù)，轉(zhuǎn)診吧。”小張醫(yī)生在轉(zhuǎn)診單的“專家門診”一欄打了勾。病人沈珍娣帶著這張單子來到兩公里之外的仁濟(jì)醫(yī)院南院，在雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)臺(tái)掛號(hào)后，拿到了一個(gè)比較前面的號(hào)。

“從浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診過來的病人，有專窗掛號(hào)，掛號(hào)費(fèi)減免一半，候診排隊(duì)時(shí)優(yōu)先照顧幾個(gè)號(hào)。”仁濟(jì)南院常務(wù)副書記程華豐說，針對(duì)社區(qū)簽約病人，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了門診、檢查和住院的全預(yù)約快捷通道。

面積達(dá)103平方公里的浦江鎮(zhèn)聚集了幾個(gè)大型居住區(qū)，常住人口已達(dá)35萬。隨著大量人口導(dǎo)入，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)量每年增長(zhǎng)15-20%.按照閔行區(qū)的分級(jí)診療試點(diǎn)方案，居民和社區(qū)家庭醫(yī)生簽約后，如果愿意首診在社區(qū)、根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院仁濟(jì)南院，那么不僅看病、配藥、住院能享受綠色通道，掛專家號(hào)能優(yōu)先預(yù)留，而且費(fèi)用也節(jié)省。

“方案很好，但是預(yù)留的專家號(hào)能否真正滿足病人需求？”小張醫(yī)生有自己的擔(dān)憂。事實(shí)上，從今年上半年起，一些區(qū)縣就在局部區(qū)域試點(diǎn)小范圍的分級(jí)診療，但無不遭遇實(shí)際困難：盡管社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院簽下協(xié)議約定了預(yù)留專家門診號(hào)的具體數(shù)量，但社區(qū)最終分到的大多是冷門科室號(hào)源，患者亟需的科室專家號(hào)仍然一號(hào)難求，有的家庭醫(yī)生不得不到網(wǎng)上去幫病人“秒殺”搶號(hào)。

“基本能保證每個(gè)專家預(yù)留5%的號(hào)源。”仁濟(jì)南院副院長(zhǎng)沈潔打消了小張的疑慮。按照每天在專家門診出診醫(yī)生的接診數(shù)量，預(yù)留出5%號(hào)源專供給浦江社區(qū)的病人，沈潔說，很多專家在仁濟(jì)東院很緊張，但到了南院，浦江的居民基本都能約得到。“實(shí)踐下來真的好用，一般在醫(yī)生工作平臺(tái)上就能完成預(yù)約，就算某個(gè)專家太熱門網(wǎng)上沒號(hào)了，我們還可以在紙質(zhì)預(yù)約單上提申請(qǐng)。”小張醫(yī)生表示，還有一層機(jī)制保證，根據(jù)社區(qū)居民患病最集中的病種，仁濟(jì)南院的呼吸、老年、骨科和腎臟科專家每月分別會(huì)在浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開出專病教學(xué)門診，除了現(xiàn)場(chǎng)坐診和帶教社區(qū)醫(yī)生，還可以現(xiàn)場(chǎng)為居民預(yù)約門診醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。“制度上的壁壘打通了，居民覺得在社區(qū)看病沒有后顧之憂，需要看專家和住院，找家庭醫(yī)生就能全搞定。”浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李志勇說，目前浦江社區(qū)戶籍居民的家庭醫(yī)生簽約率已經(jīng)超過95%，自7月起，已經(jīng)有58個(gè)病人通過分級(jí)診療通道轉(zhuǎn)診到仁濟(jì)南院的專病專家門診或者住院治療。

“社區(qū)開轉(zhuǎn)診單讓我去大醫(yī)院拍片，結(jié)果到了那家醫(yī)院，還要我重新掛號(hào)。”這是老李此前在市區(qū)嘗試轉(zhuǎn)診時(shí)碰到的問題，對(duì)于大多數(shù)收入不高的老人而言，多一次掛號(hào)就多一份負(fù)擔(dān)。“我們?cè)谧鲋贫仍O(shè)計(jì)時(shí)，必須充分考慮到群眾的切身需求，讓制度也有溫度。”閔行區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任黃陶承表示，目前浦江的方案是，社區(qū)病人需要做CT和磁共振，持轉(zhuǎn)診單到仁濟(jì)南院放射科，無需掛號(hào)和預(yù)約直接做檢查，流程簡(jiǎn)單且不增加病人額外負(fù)擔(dān)。

上海GP和美國一樣嗎

“上海的GP（家庭醫(yī)生）和美國一個(gè)水準(zhǔn)嗎？”留學(xué)歸國后在華僑城買了房的趙嘉在美國工作10年，看病都是先找家庭醫(yī)生首診，可回到上海卻對(duì)分級(jí)診療制度不太放心。老百姓（603883，股吧）不信任基層的服務(wù)和技術(shù)能力，這是預(yù)料中的改革阻力。黃陶承說，閔行正在努力建立一整套的機(jī)制實(shí)行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，讓社區(qū)“健康守門人”能守得住門，讓百姓愿意來社區(qū)，來了能放心。

從下個(gè)月起，小張醫(yī)生將暫時(shí)離開他的全科醫(yī)生崗位，前往仁濟(jì)南院內(nèi)分泌科接受整整2個(gè)月的專業(yè)進(jìn)修，而此前他已經(jīng)上了6堂由仁濟(jì)南院內(nèi)分泌科主任親自教學(xué)的培訓(xùn)課。“糖尿病是社區(qū)老人中發(fā)生最多的慢性病，經(jīng)過這種系統(tǒng)化的培訓(xùn)和進(jìn)修，我們的醫(yī)生已經(jīng)能夠開展符合國家診療指南規(guī)范的診斷和用藥了。”李志勇說，除了高強(qiáng)度的專業(yè)學(xué)習(xí)，他們正在讓家庭醫(yī)生全程介入跟蹤轉(zhuǎn)診病人的整個(gè)治療過程。“針對(duì)每個(gè)轉(zhuǎn)診到仁濟(jì)南院住院的病人，我們會(huì)通知他對(duì)應(yīng)的簽約家庭醫(yī)生去仁濟(jì)參加查房，深度了解病人的病情、治療方案和后續(xù)計(jì)劃。”李志勇說，諸如神經(jīng)內(nèi)科、骨科等病人，一旦在仁濟(jì)南院結(jié)束治療，社區(qū)馬上接手后期康復(fù)，全程無縫銜接。

“分級(jí)診療會(huì)減少我們的病人，甚至于醫(yī)療收入，但是作為公立醫(yī)院，扶持社區(qū)就是對(duì)公益性最好的體現(xiàn)。”仁濟(jì)南院副院長(zhǎng)沈潔說，國際醫(yī)學(xué)（000516，股吧）界已經(jīng)越來越認(rèn)識(shí)到“預(yù)防重于治療”的慢性病管理理念，而中國病人其實(shí)不太懂怎么看病，花太多錢在吃藥上，仁濟(jì)南院參與分級(jí)診療試點(diǎn)的一個(gè)理想是，建立一個(gè)地區(qū)性的長(zhǎng)期慢性病管理架構(gòu)，培養(yǎng)一批像美國一樣高質(zhì)量的GP，最終讓南院成為疑難雜癥病人會(huì)診中心。

全市分診改革進(jìn)行時(shí)

事實(shí)上，仁濟(jì)南院的理想正是上海此輪改革的目標(biāo)。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于寶塔形結(jié)構(gòu)，塔基是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，塔身是區(qū)級(jí)醫(yī)院，塔尖是三甲大醫(yī)院。原本80%的常見病應(yīng)該在塔基和塔身解決，塔尖的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源應(yīng)該解決20%的疑難危重患者，而現(xiàn)實(shí)的情況恰恰顛倒。作為全國首批試點(diǎn)分級(jí)診療制度改革的城市，上海亟需破解兩大瓶頸：病人對(duì)家庭醫(yī)生的成見、一張卡隨地隨意就診的無序習(xí)慣?，F(xiàn)階段，由于這兩方面原因，大醫(yī)院病人越來越多、看病越來越難、醫(yī)療資源越來越緊張，醫(yī)患雙方都陷入一種“囚徒的困境”。而解開這個(gè)結(jié)的突破口，或許就在于分級(jí)診療-按照疾病的輕重緩急和治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的疾病的治療。

按照上海市分級(jí)診療推進(jìn)計(jì)劃，今年閔行、徐匯將先后開展試點(diǎn)。目前，經(jīng)市綜合改革試點(diǎn)評(píng)審，閔行13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式啟動(dòng)分級(jí)診療組合簽約、預(yù)約轉(zhuǎn)診、延長(zhǎng)處方、家庭醫(yī)生管理費(fèi)用等綜合改革措施。截至12月初，共簽約578人，預(yù)約轉(zhuǎn)診1640人次。除仁濟(jì)南院外，中山、華山和六院也將先后納入社區(qū)分診試點(diǎn)。到2017年，上海將在全市逐步完善分級(jí)診療制度。