2018年臨床助理醫(yī)師教材精神神經(jīng)系統(tǒng)科目變動整理

2018-02-02 09:40 醫(yī)學教育網(wǎng)

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2018年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試教材已經(jīng)正式公布了，經(jīng)過網(wǎng)校工作人員核對2018年《臨床助理醫(yī)師醫(yī)學綜合指導用書》與2017年相比較，臨床科目總體變動在40%以上，基礎(chǔ)科目除預(yù)防醫(yī)學外均無變動，其中精神神經(jīng)系統(tǒng)變動部分如下：

頁數(shù)	2017年	2018年
P548	急性或亞急性起病造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的病因	突然或急性起病的病因包括
	先天性血管畸形、動脈瘤等造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。	腦血管畸形及動脈瘤造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。
		感染和（或）炎癥新增：多發(fā)性硬化等。
	中毒：中毒性疾病也可造成慢性神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如鉛、砷等重金屬中毒造成的周圍神經(jīng)炎。	鉛砷等重金屬中毒造成的慢性周圍神經(jīng)病變。
P549	吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征或急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎。它是一種急性發(fā)病的累及多數(shù)脊神經(jīng)根和神經(jīng)末梢，也可累及腦神經(jīng)的炎性脫髓性周圍病變。	吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征或急性炎性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎。它是一種急性發(fā)病的累及多個脊神經(jīng)根，也可累及腦神經(jīng)的炎性脫髓鞘性周圍病變。
	嚴重者肋間肌和膈肌癱瘓，而出現(xiàn)呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸困難。四肢腱反射減弱或消失。病理反射陰性。	嚴重者肋間肌和膈肌癱瘓，而出現(xiàn)呼吸困難。四肢腱反射消失。無病理反射。
	雙側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹常見，也有舌咽和迷走神經(jīng)受損，出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難。	雙側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓常見，也可有眼外肌、舌咽和迷走神經(jīng)受損，出現(xiàn)復(fù)視、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難。
P550	血漿交換量每次40ml/kg，連用5～8天。	血漿交換量每次40ml/kg，隔日使用2～4次。
	若有此類情況，應(yīng)及時予以氣管插管，以保持呼吸道通暢，維持呼吸功能。	若有則應(yīng)及時予以氣管插管或切開，以保持呼吸道通暢，維持呼吸功能。
	面神經(jīng)麻痹	面神經(jīng)炎
	本病是指莖乳突孔內(nèi)急性非化膿性面神經(jīng)炎造成的周圍性面神經(jīng)麻痹。	本病是指莖乳突孔內(nèi)急性非化膿性面神經(jīng)炎造成的周圍性面肌癱瘓。
	常為一側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹	常為一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓
	如半年以后尚未開始恢復(fù)，則完全恢復(fù)正常的希望不大，患者可能后遺患側(cè)永久性面神經(jīng)麻痹或面肌痙攣。	少數(shù)患者可能后遺患側(cè)永久性面肌癱瘓或面肌痙攣。
P551	B族維生素	其他治療
	地巴唑：10mg，日服3次。恢復(fù)期可用加蘭他敏2.5～5mg，肌注，每日1次。	地巴唑：10mg，日服3次。
	椎管一般通暢。脊髓MR示病變部位脊髓增粗和（或）有異常信號。	椎管一般通暢。脊髓MR示病變部位脊髓增粗、信號異常及增強。
		鑒別診斷中視神經(jīng)脊髓炎新增：腦擠壓檢查多可發(fā)現(xiàn)水通道蛋白
	脊髓出血	脊髓血管病變
P552	氫化可的松100～300mg	甲潑尼龍80～240mg
		治療的護理中添加第6條：（6）評估下肢深靜脈血栓發(fā)生風險，可予以間歇性加壓泵或低分子肝素治療。
	一類是與顱內(nèi)正常內(nèi)容物有關(guān)	一類是與顱內(nèi)容物有關(guān)
P553		脫水治療口服藥物中刪除“乙酰唑胺 250mg，每日三次”
P556	小動脈硬化性醫(yī)學教育網(wǎng)（習慣上稱為腔隙性）	小血管病性（習慣上稱為腔隙性）
	主要表現(xiàn)為突感劇烈頭痛，并有頻繁嘔吐，繼之意識障礙，肢體癱瘓、失語、大小便失禁。血壓明顯升高，脈搏徐緩有力，呼吸有鼾聲。瞳孔可大小不等。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。嚴重者常于起病后數(shù)小時死亡。	主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，并有頻繁嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語等。血壓明顯升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。嚴重者常于起病后數(shù)小時死亡。
	腦橋出血最后一句：多在數(shù)小時或48小時內(nèi)死亡。	多在數(shù)天內(nèi)死亡。
P557		輔助檢查中刪除：4.腦脊檢查腦壓增高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險，應(yīng)在靜脈注射20%甘露醇后，符合腰穿檢查指征后進行檢查。也有10%～20%病例的腦脊液中不含血。
	表13-2	大變動
	治療中控制高血壓：血壓≥180/105mmHg者，可應(yīng)用利血平、硝苯地平等降壓藥，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。	血壓≥180/105mmHg者，可靜脈滴注尼卡地平或烏拉醫(yī)學教育網(wǎng)地爾等降壓藥，使收縮壓維持在140mmHg水平上下。
	一般處理和護理：（1）絕對臥床、取頭高腳低位。	（1）臥床、取頭高位。
	（2）保持營養(yǎng)和水鹽代謝平衡。每日補液量在2800ml左右。吞咽困難者應(yīng)留置鼻飼，維持營養(yǎng)。	（2）保持營養(yǎng)和水鹽代謝平衡。最好記錄24h出入量，量出微乳。吞咽困難者應(yīng)留置鼻飼，維持營養(yǎng)。
P558		手術(shù)治療適應(yīng)證刪除：年輕患者腦葉。
	病因以先天性腦動脈瘤、腦血管畸形和腦動脈硬化為多見。少見病因有腦腫瘤、腦動脈炎、血液病、抗凝治療后等。	病因以先天性腦動脈瘤、腦血管畸形和腦動脈硬化為多見。少見病因有腦腫瘤、腦動脈炎、血液病等。
	腰穿檢查時留取三管腦脊液呈均勻血性	腰穿檢查時腦脊液呈均勻血性
	蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病數(shù)日后可有低熱，此系出血后吸收熱。少數(shù)重癥患者昏迷深，可出現(xiàn)去腦強直、腦疝死亡。	少數(shù)重癥患者昏迷，可出現(xiàn)去腦強直、腦疝及死亡。
	表現(xiàn)為快速意識障礙、精神癥狀、癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁、抽搐，腦CT示腦室明顯擴大等。	表現(xiàn)為精神癥狀、癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁、抽搐，腦CT示腦室明顯擴大等。
	診斷第5條：留取三管腦脊液呈均勻血性	腦脊液呈均勻血性
P559	短暫性腦缺而發(fā)作（TIA）指頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈缺血導致的一過性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙	短暫性腦缺而發(fā)作（TIA）指缺血導致的一過性、局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜功能障礙
	臨床表現(xiàn)：最長不超過24小時，不留神經(jīng)功能缺損，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對恒定。	不留神經(jīng)功能缺損，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對恒定。
	頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：一過性黑蒙	一過性單眼黑蒙
		診斷最后添加：一旦臨床診斷，應(yīng)視之為神經(jīng)科急癥，收入院盡早完善各種檢查以明確發(fā)病機制，如頭和頸部血管超聲和造影、心臟檢查（心電圖、心動超聲等）、相關(guān)血液檢查等。
		治療與預(yù)防添加：3.其他非心源性者予以阿托伐他汀20mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d。沒有禁忌者，應(yīng)予以降壓藥治療保持血壓在140/90mmHg以下。
P560	大動脈粥樣硬化導致卒中的機制包括:粥樣硬化導致大、中動脈的嚴重狹窄	動脈粥樣硬化導致卒中的機制包括:粥樣硬化導致動脈的嚴重狹窄
P561	癲癇是一種由于神經(jīng)元突然、反復(fù)異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。由于放電神經(jīng)元的部位不同，臨床出現(xiàn)短暫運動、感覺、意識、自主神經(jīng)等不同表現(xiàn)。	癲癇是種由于神經(jīng)元突然、反復(fù)異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。由于放電神經(jīng)元的部位不同，臨床出現(xiàn)短暫運動、感覺、意識、自主神經(jīng)功能障礙等不同表現(xiàn)。
	引起癲癇的病因很多，臨床上分為特發(fā)性和癥狀性兩大類。	引起癲癇的病因很多，臨床上分為特發(fā)性和癥狀性、隱源性三大類。
	2.繼發(fā)性癲癇指具有特殊病因，即由各種腦部疾病和影響代謝的全身疾病引起，癲癇發(fā)作只是某個疾病的一種癥狀。	2.癥狀性癲癇指具有特殊病因，即由各種腦部疾病和影響腦功能的全身疾病引起，癲癇發(fā)作只是某個疾病的一種癥狀。
	表13-3 變性疾病	退行性疾病
P562		新增：3.隱源性癲癇臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但現(xiàn)有的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因，約占全部癲癇的60%～70%。
		1.全面性發(fā)作新增：最初的癥狀學和腦電圖提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦病，多在發(fā)作初期就有意識喪失。
	（1）全身性強直-陣攣發(fā)作（俗稱大發(fā)作）：以突然意識喪失、跌倒、全身性強直后伴有抽搐為特征。	（1）全身性強直-陣攣發(fā)作（俗稱大發(fā)作）：以突然意識喪失、跌倒、全身性強直后伴有痙攣為特征。
	（2）失神發(fā)作：以5～10歲兒童多見。意識突然中斷數(shù)秒或數(shù)十秒為多見，神呆、手中持物失落。事后清醒、不能回憶。每日可數(shù)次或數(shù)十次。	（2）失神發(fā)作：以5～10歲兒童多見。意識突然喪失數(shù)秒或數(shù)十秒為多見，神呆、手中持物失落。事后不能回憶。每日可數(shù)次或數(shù)十次。典型失神發(fā)作時，EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘-慢綜合波。
		2.部分性發(fā)作新增：源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電，可分為單純部分性、復(fù)雜部分性、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作三類。
	（2）復(fù)雜部分性發(fā)作最后一句話：事后神志清醒后對其行為不能記憶。俗稱為精神運動性發(fā)作。	事后對其行為不能記憶。俗稱為精神運動性發(fā)作。
		新增：（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強直陣攣發(fā)作。
	1.腦電圖 24小時腦電監(jiān)測來提高腦電圖檢查出異常發(fā)電的電位活動?；颊唛g歇期檢查出現(xiàn)正常腦電圖不能除外本病。	24小時腦電監(jiān)測來提高腦電圖檢查的陽性率?；颊甙l(fā)作間歇期檢查出現(xiàn)正常腦電圖不能除外本病。
P563	本病應(yīng)與癔癥性抽搐、暈厥鑒別。	本病應(yīng)與癔癥、暈厥、TIA鑒別。
		鑒別變動大。
	（1）抗癲癇藥物的使用：若診斷成立，或每年發(fā)作1次以上，可進行藥物治療。	（1）抗癲癇藥物的使用：若診斷成立，半年發(fā)作2次以上，需進行藥物治療。首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作1次者，可在告知藥物治療利弊后根據(jù)患者及家屬意愿決定治療方案。
		表13-4變動大
		（4）劑量和合并用藥新增大段文字。
P564	（6）治療終止：全身性強直一陣攣發(fā)作和部分運動性發(fā)作，在完全控制4～5年后，考慮停藥；失神發(fā)作完全控制后2年停藥。	（6）治療終止：全身性強直一陣攣發(fā)作和部分運動性發(fā)作，在完全控制4～5年后，考慮停藥；失神發(fā)作完全控制后半年停藥。但停藥前應(yīng)有緩慢的減藥過程，一般不少于1～1.5年無發(fā)作者，方可停藥，有自動癥者可能需長期服藥。
P566		精神障礙的診斷原則新增：2.臨床資料的收集和臨床分析的方法和內(nèi)容
P567		常見腦器質(zhì)性綜合征及處理原則新增機型腦綜合征和慢性腦綜合征（一頁文字）變動大。
P572	（1）戒酒：主要采取逐步遞減的方法。使患者最終停止飲酒。在減量的醫(yī)學教育網(wǎng)過程中應(yīng)注意對減量的掌握，防止戒斷癥狀的出現(xiàn)。住院的情況下可一次性戒酒。	（1）戒酒：主要采取一次性戒酒，不提倡逐步遞減的方法。
P573		集體心理治療最后新增：減少復(fù)飲，促進社會功能康復(fù)。
P586	二、恐懼性焦慮障礙	二、恐懼癥