臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期：

問題索引：

一、【問題】急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床診斷要點以及治療原則？

二、【問題】根據(jù)上段膽管癌的Bismuth-Corlett分型，每一型的治療原則都有哪些內(nèi)容？下段膽管癌治療原則又有什么不同？

具體解答：

一、【問題】急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床診斷要點以及治療原則？

【解答】臨床表現(xiàn)和診斷：

1.病史與癥狀：患者多有膽道疾病史。發(fā)病急驟，病情進展快。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds 五聯(lián)癥。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。

2.體格檢查：體溫常持續(xù)升高達39℃-40℃或更高。脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。

3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，多＞20×109/L，中性粒細胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)降低，最低可達（10-20）×109/L；肝、腎功能受損，凝血酶原時間延長，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

4.影像學(xué)檢查：因病情危重，B型超聲最為實用，可在床旁進行。如患者情況允許，可行 CT、MRCP 檢查。

5.診斷：結(jié)合臨床典型的五聯(lián)癥表現(xiàn)、實驗室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)癥者，體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次/分，白細胞＞20×109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

治療原則是：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。

1.非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌流和氧供：糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等；④對癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時進行手術(shù)。

2.手術(shù)治療：首要目的在于搶救患者生命，力求簡單有效。一般采用膽總管切開減壓、T 管引流。但要注意仔細探查膽管，充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急癥膽囊切除術(shù)，可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達到有效的膽道引流，一般不宜采用。

膽管減壓引流亦可采用PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。如經(jīng)PTCD或ENBD 治療，病情無改善，及時改行開腹手術(shù)。

二、【問題】根據(jù)上段膽管癌的Bismuth-Corlett分型，每一型的治療原則都有哪些內(nèi)容？下段膽管癌治療原則又有什么不同？

【解答】上段膽管癌：根據(jù)Bismuth-Corlett分型決定手術(shù)方式：

Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部，可行肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)。

Ⅱ型，腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左或右肝管，術(shù)式同上。

Ⅲ型，腫瘤侵犯右肝管稱Ⅲa型，侵犯左肝管稱Ⅲb型，可分別行同側(cè)肝葉切除、對側(cè)膽管空腸吻合術(shù)。

Ⅳ型，腫瘤同時侵犯左、右肝管，多數(shù)僅能行膽管引流術(shù)。

（2）中段膽管癌：切除腫瘤距非腫瘤邊緣0. 5-1. 0cm以上的膽管，同時必須清除肝十二 指腸韌帶內(nèi)除肝動脈、門靜脈以外的所有的淋巴結(jié)和結(jié)締組織（肝十二指腸韌帶“”脈絡(luò)化“”）。

（3）下段膽管癌：需行胰十二指腸切除或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。

2.姑息性手術(shù)：主要行減黃手術(shù)?？梢愿鶕?jù)病變局部表現(xiàn)及全身狀況選擇：腫瘤梗阻水平以上的肝管空腸吻合術(shù)、膽管內(nèi)放置V形或Y形引流管引流術(shù)。

3.非手術(shù)膽道引流：可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并引流（PTCD），或經(jīng)鼻膽管引流并置支架。

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