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胸腔積液總論

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】胸腔積液

1.病因：

（1）胸膜毛細血管靜水壓增高是產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機制。臨床上常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻等。

（2）胸膜通透性增加：是產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機制。臨床可見于肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

（3）胸膜毛細血管膠體滲透壓降低：常見于低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎，黏液性水腫。

（4）壁層胸膜淋巴管引流障礙：常見于癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。

（5）損傷：是產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸的主要機制。常見于主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管等。

（６）醫(yī)源性。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：少于300ml時無癥狀，少量炎性積液可有刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時加重，當積液增多時，胸痛可減輕或消失。

胸腔積液大于500ml時可出現(xiàn)呼吸困難。除此以外，可有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。

（2）體征：少量積液者常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。

中至大量積液時可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖沖動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰簦e液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。

肺外疾病引起的胸腔積液多有基礎(chǔ)疾病相應的體征。

3.實驗室和其他檢查

（1）胸腔積液檢查

（2）胸部X線檢查：少量游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋膈角變鈍；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

（3）超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查，并用于協(xié)助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔積液的引導下胸腔穿刺。

（4）胸膜活檢：可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

（5）胸腔鏡或開胸活檢：對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下多處活檢。

（6）支氣管鏡：對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。

4.診斷與鑒別診斷——分3個步驟：

（1）確定有無胸腔積液。

（2）確定胸腔積液性質(zhì)。

（3）尋找胸腔積液的病因。

須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。

5.治療原則：病因治療、胸腔反復抽液。

【進階攻略】

該知識點重點掌握：

最有價值的檢查是胸腔穿刺后——抽出胸水進行常規(guī)檢查；

滲出液與漏出液的鑒別：

1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。

2.沒數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。

Rivalta試驗：

陽性（可以認為是大于）——滲出液。

陰性（可以認為是小于）——漏出液。

另外需要掌握的就是X線表現(xiàn)。

其他內(nèi)容熟悉即可。

【易錯易混辨析】

超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查。

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