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門靜脈高壓癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.病因：按阻力增加的部位，分為3型。

（1）肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。

（2）肝內(nèi)型：

竇前型：血吸蟲?。?/p>

竇后型：我國常見：肝炎后肝硬化；

竇型。

（3）肝后型：Budd-Chiari綜合征、嚴重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。

2.發(fā)病機制

（1）脾大、脾功能亢進：

先出現(xiàn)充血性脾大；

后有脾功能亢進表現(xiàn)，最常見白細胞和血小板減少。

（2）交通支擴張：門靜脈的交通支“4”。

1）食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。

2）臍周和腹壁靜脈迂曲：以臍為中心向上腹及下腹延伸，臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。

3）直腸上、下靜脈叢擴張：引起繼發(fā)性痔。

4）腹膜后：小靜脈可明顯擴張、充血。

（3）腹水。

（4）肝性腦病。

（5）門靜脈高壓性胃病：約20%患者發(fā)生，占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%——20%。

3.門靜脈高壓的治療

門靜脈高壓的診斷，原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。

門靜脈高壓的治療——治療的目的是：防止出血和胃底食管靜脈曲張。

（1）非手術治療

1）補充血容量。

2）藥物止血：目前認為首選藥物——生長抑素類。

其他還有垂體后葉素和血管加壓素。

3）內(nèi)鏡治療：目前已公認為控制急性出血的首選方法。

4）三腔兩囊管壓迫止血

用于：藥物或內(nèi)鏡治療無效，或無條件及時行內(nèi)鏡治療者。

（2）手術——目的：預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓！

急診手術適應證：

①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者；

②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復發(fā)者。

（1）分流術：

①脾腎靜脈分流術：是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。

該手術禁忌證：大量腹水和脾靜脈口徑小。

②門腔靜脈分流術：最容易導致肝性腦病。

③脾腔靜脈分流術。

④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術。

⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）。

（2）斷流手術：以脾切除加賁門周圍血管離斷術最為常用

關于預防性手術

對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預防性手術，重點：內(nèi)科護肝。

如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術。

【進階攻略】

門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。學習該知識點要有較好的解剖、生理、生物化學基礎，否則不易理解、記憶。每年約0——1分；考點集中在病因分型，另外，需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可。門脈高壓手術治療首選斷流術而不是分流術。手術唯一的目的就是來治療和預防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂，則不需要急診手術。另外，需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1——2分；診斷、治療方面出題點比較集中，其次是輔助檢查，多為A1和A2型題，也可以與前兩個知識點合并出病例串題，應重點掌握。

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