臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐綜合必考知識(shí)點(diǎn)：心臟雜音類型

2020-10-29 15:18 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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心臟雜音

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】心臟雜音類型

1.收縮期雜音

（1）二尖瓣區(qū)：雜音分三種：①功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和2/6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失；②相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱；③器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

（2）三尖瓣區(qū)：雜音可分兩種：①相對(duì)性：多見。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全；②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：雜音可分兩種：①器質(zhì)性：多見。主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱；②相對(duì)性：主要見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

（4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：雜音可分三種：①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失；②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同；③器質(zhì)性：見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3/6級(jí)或3/6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

（5）其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3/6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

2.舒張期雜音

（1）二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)；②相對(duì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin-Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

（2）三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)?？梢娪谌獍戟M窄，但極少見。

（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。聽診特點(diǎn)是雜音呈遞減型，舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時(shí)雜音增強(qiáng)。

（4）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變（先天性、風(fēng)濕性）引起者少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜音稱為GrahamSteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3.連續(xù)性雜音

是由同一異常血流引起，常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音或Gibson雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴有震顫。主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損時(shí)，雜音產(chǎn)生的機(jī)制和特點(diǎn)與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3、4肋間。此外，連續(xù)性雜音還可見于動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂等。

【進(jìn)階攻略】

功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。二尖瓣區(qū)收縮期雜音的特點(diǎn)及臨床意義，注意以功能性、相對(duì)性雜音多見。各瓣膜及收縮期雜音的臨床特點(diǎn)，注意主動(dòng)脈瓣收縮期雜音以器質(zhì)性多見。掌握二尖瓣舒張期雜音的特點(diǎn)，器質(zhì)性和相對(duì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音多為器質(zhì)性的。連續(xù)性雜音見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。心包摩擦音聽診特點(diǎn)及臨床意義。此內(nèi)容較多，單獨(dú)考核可能性較少，多與專業(yè)課做綜合測試，單獨(dú)考核多為A1和B型題。思維程序：

1.是功能性雜音還是器質(zhì)性雜音；

2.雜音最響的部位在哪里；

3.雜音出現(xiàn)的時(shí)期是收縮期、舒張期或連續(xù)性明確雜音出現(xiàn)的時(shí)期，有助于心臟病的解剖診斷；

4.雜音的性質(zhì)有何特點(diǎn)；

5.雜音的傳導(dǎo)方向如何；

6.雜音的強(qiáng)度是幾級(jí)；

7.呼吸、體征、運(yùn)動(dòng)及藥物對(duì)雜音有無影響；

8.如何處理

（1）針對(duì)病因治療，包括介入治療和外科手術(shù)治療。

（2）病因不能去除時(shí)，針對(duì)并發(fā)癥給予內(nèi)科治療。

【易錯(cuò)易混辨析】

生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。