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支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷

【考頻指數】★★★★

【考點精講】

1.診斷

（1）診斷標準

1）反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。

3）上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有以下三項中的一項①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率≥20%。

符合1——4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。

（2）分期和嚴重度分級

1）急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原或治療不當所致。

2）慢性持續(xù)期：患者雖沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內總是不同頻度和（或）不同程度地發(fā)生。

3)臨床緩解期：患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀并維持1年以上。

2.鑒別診斷：

（1）與急性左心衰竭鑒別：亦稱心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，以及陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律等表現(xiàn)。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險，可以用氨茶堿。

（2）與過敏性肺炎鑒別：胸片有肺炎特點。

（3）與COPD鑒別：多見于中老年人，有慢性咳嗽史。喘息長年存在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。當兩疾病共存時，臨床很難鑒別。

【進階攻略】

診斷方面重點掌握4點：1.氣短；2.講話方式；3.脈率；PaO2及PaCO2指標?？荚囶}型多樣化，多以A型題多見。

【易錯易混辨析】

心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別（注意區(qū)別）：難于鑒別用氨茶堿。

（1）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿；

（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）；

（3）只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.支氣管哮喘與過敏性肺炎不同點主要為

A.有過敏原接觸史

B.血中嗜酸性粒細胞增高

C.喘息

D.致敏原

E.胸部X線表現(xiàn)

二、A2型選擇題

1.男性，44歲，工人，自訴20年前不慎感冒而咳嗽、咳痰，1周后發(fā)生氣短而喘，以后每逢氣候改變或精神激動時即發(fā)生氣喘及咳嗽，聞油煙也有陣發(fā)，20年來經抗生素治療無效，目前檢查桶狀胸，兩肺有散在高調干啰音，心臟無顯著改變，原發(fā)病最可能是

A.急性支氣管炎

B.慢性支氣管炎

C.過敏性肺炎

D.支氣管哮喘

E.喘息性支氣管炎

2.女性，20歲，反復發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無異常。下列檢查結果中有助于明確診斷的是

A.最大呼氣流量顯著降低

B.一秒鐘用力呼氣容積降低

C.最大呼氣中段流量降低

D.支氣管舒張試驗陽性

E.X線胸片顯示肺紋理稍多

三、B型選擇題

A.支原體肺炎

B.肺炎鏈球菌肺炎

C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

D.支氣管哮喘

E.支氣管擴張癥

1.發(fā)作時兩肺廣泛哮鳴音，緩解后哮鳴音消失，常見于

2.病變肺部叩診濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。常見于

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】過敏性肺炎可見X線胸片顯示彌漫性間質性浸潤，和粟?；蛐〗Y節(jié)狀陰影，在雙肺中部及底部較明顯，以后擴展為斑片狀致密陰影。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】每逢氣候改變或精神激動時即發(fā)生氣喘及咳嗽，聞油煙也有陣發(fā)，提示有過敏性因素，有氣道高反應性，經抗生素治療無效進一步支持過敏性，排除細菌性，故不支持E，考慮支氣管哮喘。

2.D

【答案解析】患者反復發(fā)作的喘息、呼吸困難，查體有哮鳴音，考慮支氣管哮喘可能性大。應首先行支氣管舒張試驗。支氣管舒張試驗用于檢查肺功能氣道阻塞的可逆性，協(xié)助診斷支氣管哮喘。吸入支氣管擴張劑20min后FEV1增加＞12%以上，且絕對值超過200ml為支氣管舒張試驗陽性，表示氣道反應性增高，有助于診斷哮喘。故選D。

三、B型選擇題

1.D

2.B

【答案解析】哮喘發(fā)作時，聽診雙肺滿布哮鳴音，重癥時不用聽診器也可聽到。緩解后哮鳴音消失。肺炎鏈球菌肺炎實變期患者，早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。且實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

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