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結核性腹膜炎

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

結核性腹膜炎以青壯年最多見，女性為多見。

1.病因和發(fā)病機制

由結核分枝桿菌感染腹膜炎引起。感染途徑以腹腔內(nèi)的結核病灶直接蔓延。

2.病理分型

①粘連型：最多見（最常見），最容易發(fā)生腸梗阻。

②滲出型。

③干酪型：最嚴重，最少見，最容易發(fā)生并發(fā)癥。

3.診斷有如下情況應考慮本?。孩僦星嗄昊颊?，有結核病史，伴有其他器官結核病證據(jù)。②長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹瀉、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感。③腹水為滲出液，總蛋白＞25g/L，SAAG＜11g/L，白細胞＞500×106/L，以淋巴細胞為主，ADA活性增高，普通細菌培養(yǎng)陰性。④X線胃腸鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。⑤結核菌素試驗或γ干擾素釋放試驗強陽性。典型病例，抗結核藥物治療有效可確診。不典型病例，行腹腔鏡檢查并做活檢，符合結核改變可確診，廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌。

4.治療

（1）抗結核化學藥物治療

1）滲出型患者，由于腹水及癥狀消失不需太長時間，患者可能會自行停藥而導致復發(fā)，強調全程規(guī)則治療。

2）對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，故應加強抗結核化療的聯(lián)合應用，并適當延長抗結核的全療程。

（2）放腹腔積液：如有大量腹腔積液，可適當放腹腔積液以減輕癥狀。

（3）手術適應證

1）并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉者。

2）腸穿孔導致急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉者。

3）腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結核化療而未能閉合者。

4）當本病診斷有困難和腹內(nèi)腫瘤或某些原因導致的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。

【進階攻略】

結核性腹膜炎的病理分型為常考點，感染途徑了解。每年考核0——1分。結核性腹膜炎的出題重點主要集中在臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查方面，以臨床表現(xiàn)考得最多。因此對于本知識點一定要掌握。其次是實驗室和其他檢查、診斷及鑒別診斷、治療方面。從試題出現(xiàn)的頻率來說，結核性腹膜炎幾乎為每年的必考考點，題量基本上在2——3道題目。腹腔鏡活組織檢查有確診價值。有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。

簡化記憶：低熱盜汗+腹壁柔韌感=結核性腹膜炎。

【易錯易混辨析】

結核性腹膜炎感染途徑以腹腔內(nèi)的結核病灶直接蔓延為主。

腸結核的感染途徑是經(jīng)口感染。

腸結核腹痛多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解。

結核性腹膜炎腹痛早期不明顯。以后多為臍周、下腹持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時在全腹，偶可表現(xiàn)為急腹癥。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.結核性腹膜炎的最主要病理類型是

A.滲出型

B.粘連型

C.干酪型

D.滲出型+粘連型

E.粘連型＋干酪型

2.對結核性腹膜炎最有診斷價值的檢查是

A.PPD試驗

B.結腸鏡檢查

C.血沉

D.腹水常規(guī)

E.腹腔鏡檢查+腹膜活檢

二、A2型選擇題

1.女性，32歲，4個月腹脹，低熱，盜汗。查體：全腹壓痛，右上腹可觸及不易推動腫塊，邊不整。近3天頻繁嘔吐，考慮診斷可能是

A.結核性腹膜炎粘連型

B.結核性腹膜炎并腸梗阻

C.結核性腹膜炎并胃炎

D.結核性腹膜炎并神經(jīng)性嘔吐

E.結核性腹膜炎并消化性潰瘍

2.女性，31歲。低熱、乏力伴腹脹3個月。查體：腹部膨隆，腹壁柔韌感，有壓痛和輕反跳痛，移動性濁音陽性。腹水為滲出液。為明確診斷，最有價值的檢查是

A.腹部B型超聲

B.胃腸道鋇劑檢查

C.血沉

D.腹水細菌培養(yǎng)

E.腹腔鏡檢查

3.女性，20歲，因低熱、腹痛診斷為結核性腹膜炎。近日來嘔吐，腹脹，未解大便。查體：腸鳴音亢進。最可能的并發(fā)癥是

A.腸梗阻

B.腸穿孔

C.中毒性腸麻痹

D.腸出血

E.腹腔膿腫

三、A3/4型選擇題

女，35歲。腹脹、腹部隱痛伴低熱3個月。突發(fā)臍周絞痛6小時，嘔吐數(shù)次，無排氣，排便

1.最可能的診斷是

A.消化性潰瘍并幽門梗阻

B.慢性闌尾炎急性發(fā)作

C.結腸癌并腸穿孔

D.結核性腹膜炎并腸梗阻

E.缺血性腸病并腸梗阻

2.首選的檢查是

A.結腸鏡檢查

B.立位腹部X線平片

C.腹部B超

D.腹部CT

E.腹部MRI

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】粘連型：最多見（最常見），最容易發(fā)生腸梗阻。

2.E

【答案解析】結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，最有診斷價值的檢查是腹腔鏡檢查+腹膜活檢。這樣既可確診，又可與其他腹膜炎鑒別診斷。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷患者是結核性腹膜炎，結核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥是腸梗阻。

2.E

【答案解析】該青年女性的病史和體征及腹水結果均考慮結核性腹膜炎可能性大，為明確診斷最有價值的檢查是腹腔鏡檢查。腹水普通細菌培養(yǎng)結果應為陰性，結核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，對確診意義不大，其他檢查均不能確診，因此答案是E。臨床上診斷困難者還是通過腹腔鏡來確診。

3.A

【答案解析】該青年女性患結核性腹膜炎，近日癥狀和體征（嘔吐、腹脹、未解大便、腸鳴音亢進）支持并發(fā)腸梗阻。臨床上結核性腹膜炎的并發(fā)癥以腸梗阻最為常見，多發(fā)生在粘連型，腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔囊腫形成。

三、A3/4型選擇題

1.D

【答案解析】結核性腹膜炎粘連型有大量纖維組織增生，腸袢互相粘連，腸管常因受壓與束縛而發(fā)生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發(fā)癥。

2.B

【答案解析】腸梗阻的診斷首選X線平片。

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