斷肢（指）的急救處理-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

2020-12-21 16:31 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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斷肢（指）——急救處理

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】斷肢（指）再植急救處理

1.斷肢（指）的保存

（1）近距離可用無菌敷料或清潔布類包扎直接送醫(yī)院。

（2）遠距離應(yīng)采用干燥冷藏法，將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中，再放入有蓋的容器中，外周加冰塊保存，同患者一起迅速送至醫(yī)院。

（3）但不能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。

（4）到達醫(yī)院后，立即檢查斷肢（指），用無菌敷料包好。放在無菌盤上，置入4℃冰箱內(nèi)。

（5）為多個手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。

2.斷肢（指）再植時限和原則

再植時限是越早越好。一般常溫以6——8小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當(dāng)延長。上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可延長至12——24小時。

先再植損傷較輕的肢體，多個手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

【進階攻略】

斷肢（指）完全性斷肢的表現(xiàn)通常很明顯。部分性離斷時，血管蒂可受損或完好無損，遠端肢體可發(fā)黑、發(fā)紺、感覺下降，兩點間辨別覺下降.毛細血管充盈延遲，脈搏減弱、消失。斷肢再植的急救方面是出試題的集中點，近幾年基本上每年至少考1題，多為A型。

【易錯易混辨析】

斷肢（指）的保存原則、再植時限及原則要熟悉。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.關(guān)于斷肢再植原則，下列哪項是錯誤的

A.首先進行徹底的清創(chuàng)

B.需要時可將骨骼短縮后重建

C.肌腱常作二期縫接

D.主要的動、靜脈均應(yīng)吻合

E.神經(jīng)應(yīng)一期修復(fù)

2.斷肢再植成功率最高的上臂外傷種類是

A.被機床壓斷的上臂

B.被攪拌機絞斷的上臂

C.被火車輾壓斷的上臂

D.被滾動皮帶絞斷的上臂

E.被劫匪利刀砍斷的上臂

3.保存斷肢最好的方法是

A.浸泡于生理鹽水中

B.浸泡于抗生素溶液中

C.浸泡于新潔爾滅溶液中

D.包裝于口袋內(nèi)干燥冷藏

E.置于冰塊內(nèi)

二、A2型選擇題

1.木工，男性。38歲，工作中右手示指被電鋸切割離斷。立即將病人送到醫(yī)院行斷指再植。其斷指的保存方法應(yīng)該是用無菌紗布包好放在

A.生理鹽水中

B.酒精中

C.新潔爾滅中

D.與冰塊直接接觸的冰箱中

E.干燥冷藏容器中

2.27歲男性。入院前1小時右腕上6cm處被機器絞斷，軟組織挫傷嚴重，神經(jīng)血管均較骨骼短縮2cm，該患者最好的治療方案，是

A.清創(chuàng)后，殘端縫合

B.清創(chuàng)后，殘端縫合，斷肢保存，待二期再植

C.包扎換藥

D.立即行斷肢再植術(shù)

E.清創(chuàng)后，做前臂分叉成形術(shù)

三、A3/4型選擇題

青年患者入院前6小時，左肱骨中段被機器絞傷，致上臂僅后側(cè)有寬5cm的皮膚相連，該皮膚有較重的挫傷，其余組織完全離斷。

1.該患者應(yīng)診斷為

A.左肱骨嚴重的開放性骨折

B.左上臂完全離斷傷

C.左上臂不完全離斷傷

D.左肱骨開放性骨折，伴血管損傷

E.左肱骨開放性骨折伴神經(jīng)損傷

2.該患者的治療方案應(yīng)選擇

A.清創(chuàng)術(shù)，左肱骨內(nèi)固定術(shù)

B.清創(chuàng)后，左肱骨內(nèi)固定，修復(fù)損傷血管

C.清創(chuàng)后，左肱骨內(nèi)固定，修復(fù)損傷的神經(jīng)

D.斷肢再植術(shù)

E.清創(chuàng)后，殘端縫合

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】題中各備選項的順序，是斷肢再植手術(shù)的大致順序，還應(yīng)包括閉合傷口和包扎。但C項是錯誤的。肌腱和肌組織應(yīng)一期縫合，且先于血管吻合，這樣可作為適當(dāng)?shù)难艽灿欣谖呛涎軓埩Φ恼{(diào)節(jié)，也避免先吻合血管后再縫合肌腱時對吻合血管的牽拉刺激吻合口。

2.E

【答案解析】被機床壓斷的上臂，碾傷、被攪拌機絞斷的上臂，機器絞傷等其他損傷斷面不整齊，污染較重，血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織挫傷重，再植成活率較低，故A、B、C、D錯。劫匪用利刀砍斷屬切割傷，其斷面整齊，污染較輕，血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織挫傷輕，再植成活率高效果較好。故選E。

3.D

【答案解析】保存斷肢（指）最好的方法是用清潔或無菌敷料包好后干燥冷藏，不能浸泡于任何液體中，如生理鹽水、消毒液或抗生素液；也不能與冷源直接接觸，如冰塊冰水等，以免凍傷。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】斷肢的保存視運送距離而定，如距醫(yī)院較近，將離斷肢體用無菌敷料或清潔布類包好，無需做任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可；如需遠距離運送，則應(yīng)采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。不能讓斷肢與冰塊直接接觸，也不能用任何液體浸泡。故選E

2.D

【答案解析】神經(jīng)血管均較骨骼短縮2cm，這句話是延續(xù)軟組織挫傷嚴重而來的，說明患者損傷嚴重，神經(jīng)血管被牽拉損傷，嚴重，使得它們比骨骼短而且患者傷處在右腕上6cm，也就是在前臂的位置，此處神經(jīng)血管豐富，離斷平面高，因此考慮立即再植。

冷藏處理再植時限可延長至30小時以上但是缺血時間越短則再植存活率越高反之缺血時間越長再植存活率越低。此患者雖軟組織損傷嚴重，仍需立即手術(shù)。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.D

【答案解析】該患者應(yīng)診斷為左上臂完全離斷傷。凡完全不相連或只有極少組織相連且清創(chuàng)手術(shù)時必須切去的為完全離斷。如有2/3以上軟組織相連，主要血管斷裂不修復(fù)血管肢體不能存活者為不完全斷肢。該患者治療方案選擇應(yīng)考慮：再植，時限一般為6——8小時，該患者已6小時，斷肢因有5cm相連而未冷藏保存，上臂中段離斷軟組織較多，離斷后產(chǎn)生的有毒物質(zhì)也多，再植后全身毒性反應(yīng)可能較嚴重。切割傷斷面整齊污染輕，再植存活率高，碾壓傷切除受傷嚴重的碾壓部分后肢體雖有短縮，但創(chuàng)口整齊存活率也高。該患者為機器絞傷屬撕裂傷，損傷廣泛，血管神經(jīng)肌腱在不同平面撕脫斷裂，手術(shù)復(fù)雜，成功率和功能恢復(fù)均差。但患者年輕，又是上肢，還是應(yīng)該選擇斷肢再植術(shù)。