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治療充血性心力衰竭的藥物
【考頻指數(shù)】★★★
【考點精講】
1.強心苷藥理作用及機制
2.強心苷不良反應(yīng)
(1)心臟反應(yīng):是地高辛最嚴重、最危險的不良反應(yīng),約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。
1)快速型心律失常:地高辛中毒最多見和最早見的是室性期前收縮,約占心臟毒性發(fā)生率的1/3,也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動過速,甚至發(fā)生心室顫動。
2)房室傳導(dǎo)阻滯:地高辛引起的房室傳導(dǎo)阻滯除與提高迷走神經(jīng)興奮性有關(guān)外,還與高度抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。
3)竇性心動過緩:地高辛可因抑制竇房結(jié)、降低其自律性而發(fā)生竇性心動過緩,有時可使心率降至60次/分以下。一般應(yīng)作為停藥的指征之一。
(2)胃腸道反應(yīng):是地高辛最常見的早期中毒癥狀。主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。劇烈嘔吐可導(dǎo)致失鉀而加重地高辛中毒,所以應(yīng)注意補鉀或考慮停藥。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):主要表現(xiàn)有眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視覺障礙,如黃視、綠視癥及視物模糊等。視覺異常通常是地高辛中毒的先兆,可作為停藥的指征。
3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI(普利)的藥理作用
4.β腎上腺素受體阻斷藥的藥理作用
β受體阻斷藥通過阻斷心臟β受體、拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用,防止過量兒茶酚胺所致的大量Ca2+內(nèi)流,并減輕由此導(dǎo)致的大量能量消耗與線粒體損傷,避免心肌細胞壞死;改善心肌重構(gòu);減少腎素釋放,抑制RAAS,防止高濃度AngⅡ?qū)π呐K的損害;上調(diào)心肌β受體的數(shù)量,恢復(fù)其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力;改善β受體對兒茶酚胺的敏感性。需要注意的是,以往曾認為上調(diào)心肌β受體是β受體阻斷藥用于CHF的主要機制,但卡維地洛并無上調(diào)β受體的作用,對CHF仍有效,說明上調(diào)β受體并不是β受體阻斷藥治療心力衰竭的唯一機制。此外,卡維地洛兼有阻斷α1受體、抗氧化等作用,表現(xiàn)出較全面的抗交感神經(jīng)作用。
另外,β受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用,后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要機制。
5.抗慢性心功能不全藥地高辛的不良反應(yīng)
(1)胃腸道反應(yīng):最常見的早期中毒癥狀。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。劇烈嘔吐可導(dǎo)致失鉀而加重地高辛中毒,所以應(yīng)注意補鉀或停藥。
(2)心臟反應(yīng):最嚴重、最危險的不良反應(yīng),約有50%病例發(fā)生各種類型心律失常。①快速型心律失常;②房室傳導(dǎo)阻滯;③竇性心動過緩。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄及視覺障礙,如黃視、綠視癥及視物模糊等。視覺異常通常是地高辛中毒的先兆,可作為停藥的指征。
【進階攻略】
對上述三種藥物的抗心衰機制要有足夠了解,特別是ACEI考頻較高,注意其降低心臟前后負荷的機理。
重點掌握強心苷類正性肌力作用和不良反應(yīng)心律失常類型。
【易錯易混辨析】
β受體阻斷藥是通過阻斷心臟β受體、拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用,防止過量兒茶酚胺所致的大量Ca2+內(nèi)流,并減輕由此導(dǎo)致的大量能量消耗與線粒體損傷,避免心肌細胞壞死。
ACEI→ATⅡ生成↓→去甲腎上腺素釋放↓→血管舒張,血壓下降→后負荷降低→心肌耗氧量減少,同時減少醛固酮生成減輕水鈉潴留,降低心臟前負荷,具有防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu),改善心功能。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.下列哪種原因所致的慢性心功能不全應(yīng)用強心苷治療效果好
A.嚴重二尖瓣狹窄
B.維生素均缺乏
C.縮窄性心包炎
D.甲狀腺功能亢進
E.先天性心臟病
2.強心苷治療心房纖顫的機制描述正確的是
A.減慢房室傳導(dǎo)
B.縮短心房有效不應(yīng)期
C.延長心房不應(yīng)期
D.抑制竇房結(jié)
E.直接抑制心房纖顫
3.對于強心苷,哪一項是錯誤的
A.有正性肌力作用
B.有正性心肌傳導(dǎo)功能
C.有負性頻率作用
D.安全范圍小
E.用于治療心衰,也可治療室上性心動過速
二、A2型選擇題
1.男,59歲,約有10年高血壓病史,經(jīng)強心、利尿治療好轉(zhuǎn),但近日病情加重,出現(xiàn)心慌,氣短,下肢水腫加重。診斷為原發(fā)性高血壓,慢性心功不全,心肌肥大,最好加用哪種藥物繼續(xù)治療
A.卡托普利
B.硝苯地平
C.肼屈嗪
D.哌唑嗪
E.氨茶堿
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.E
【答案解析】強心苷對伴有心房顫動或心室率快的心功能不全療效最佳;對瓣膜病、風(fēng)心病(嚴重二尖瓣狹窄除外)、冠心病和高血壓性心臟病所致心功能不全療效較好。對機械性阻塞和有能量代謝障礙的心功能不全療效差。對肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌損傷效果差。
2.A
【答案解析】洋地黃制劑抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),對房室交界區(qū)抑制最明顯,從而降低心房纖顫患者的心室率。
3.B
【答案解析】強心苷應(yīng)為負性傳導(dǎo)作用,因為,洋地黃的電生理作用,治療劑量下,強心苷是抑制心臟傳導(dǎo)的,所以為負性傳導(dǎo)。
二、A2型選擇題
1.A
【答案解析】血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥
①抑制ACE活性。
②對血流動力學(xué)的影響:降低血管阻力,改善心臟舒張功能??山档湍I血管阻力,增加腎血流量,增加腎小球濾過率,使尿量增加,達到緩解CHF癥狀的目的。
③抑制心肌肥厚及血管重構(gòu):在血壓未降的情況下,ACEI已表現(xiàn)出抗重構(gòu)效應(yīng),能有效的阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),肥厚和心肌纖維化,也能夠逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚,提高血管順應(yīng)性。
④抑制交感神經(jīng)活性。
⑤保護血管內(nèi)皮細胞功能。
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