肺結(jié)核的輔助檢查-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)知識點與試題

2021-01-15 14:32 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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肺結(jié)核的輔助檢查

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】肺結(jié)核的輔助檢查

1.胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型，不同類型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn)。

（1）原發(fā)性肺結(jié)核：胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

（2）血行播散型肺結(jié)核：X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑片癥陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；②空洞性肺結(jié)核：可出現(xiàn)空洞不閉合，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為“凈化空洞”；③結(jié)核球：結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶；④干酪樣肺炎：蟲蝕樣空洞；⑤纖維空洞性肺結(jié)核：肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：包括痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.結(jié)核菌素試驗：目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：選擇PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，注射48——72h后測量和記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。

（2）結(jié)果判斷：標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑≤5mm為陰性（-），5——9mm為一般陽性（+），10——19mm為中度陽性（++），≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強陽性（+++）。

（3）臨床意義：①陰性：常見于未曾感染過結(jié)核分枝桿菌或還處于結(jié)核感染早期（4——8周）或血型播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者、HIV（+）或惡性腫瘤者以及結(jié)節(jié)病者等；②陽性：成人如果結(jié)合菌素試驗強陽性，說明體內(nèi)有活動性結(jié)核，3歲以下兒童，+——+++均表明活動性結(jié)核。

4.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢查,也可經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。

5.γ干擾素釋放試驗：通過特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細(xì)胞共同孵育，然后檢測γ干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點試驗測量計數(shù)分泌γ干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此，診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗，但由于成本高等原因，目前主要用于研究評價工作。

【進(jìn)階攻略】

每年考試的重中之重，該知識點的兩個必考點為X線表現(xiàn)和結(jié)核菌素試驗，其中所有的內(nèi)容都可以當(dāng)成考點進(jìn)行考核，考試題型可以多樣化。而痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)也必須熟練掌握，若考到此點，基本是送分題。

【易錯易混辨析】

結(jié)核菌素試驗陽性，表示受試者曾經(jīng)受到過結(jié)核菌感染或已經(jīng)接種過卡介苗，但不能判定其是否患有結(jié)核病。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.判斷肺結(jié)核傳染性最主要的依據(jù)是

A.血沉增快

B.胸部X線片顯示空洞性病變

C.結(jié)核菌素試驗陽性

D.痰涂片找到抗酸桿菌

E.反復(fù)痰中帶血

2.判斷PPD試驗的結(jié)果是依據(jù)

A.24——72小時測量皮膚紅斑直徑

B.12——24小時測量皮膚硬結(jié)直徑

C.48——72小時測量皮膚紅斑直徑

D.24——48小時測量皮膚紅斑直徑

E.48——72小時測量皮膚硬結(jié)直徑

3.肺結(jié)核空洞和肺膿腫空洞最可靠的鑒別診斷方法是

A.痰的性狀

B.肺部體征

C.胸部X線檢查

D.痰細(xì)菌學(xué)檢查

E.外周血細(xì)胞檢查

二、A2型選擇題

1.男，35歲。低熱伴咳嗽3周，咳少量白痰。使用多種抗生素治療無效。胸部X線片示右下葉背段斑片狀影，有多個不規(guī)則空洞，無液平面。為明確診斷，應(yīng)首先進(jìn)行的檢查是

A.痰涂片革蘭染色

B.痰涂片抗酸染色

C.支氣管鏡

D.痰真菌培養(yǎng)

E.胸部CT

三、A3/4型選擇題

女性，30歲，乏力、食欲減退、咳嗽1個月，低熱、盜汗1周，胸片示右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成。查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

1.以下最不應(yīng)遺忘的檢查是

A.痰細(xì)菌培養(yǎng)

B.痰抗酸染色

C.末梢血白細(xì)胞計數(shù)

D.上消化道造影

E.呼吸功能檢查

2.診斷可能性最大的是

A.肺炎球菌肺炎

B.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

C.支氣管肺癌

D.肺膿腫

E.浸潤型肺結(jié)核

3.若痰找抗酸桿菌陽性，應(yīng)首選的治療是

A.先鋒霉素Ⅳ號

B.手術(shù)切除病變

C.對癥處理

D.雷米封+乙胺丁醇+利福平

E.青霉素+丁胺卡那霉素

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動性肺結(jié)核，存在傳染性。

2.E

【答案解析】人群普查時，PPD試驗是在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，48——72小時測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性；5——9mm為弱陽性；10——19mm為陽性反應(yīng)；20mm以上或局部發(fā)生水泡或壞死反應(yīng)為強陽性。

3.D

【答案解析】肺結(jié)核和肺膿腫均可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺膿腫可有咳黏液痰或膿性痰，肺結(jié)核多咳黏液痰。兩種病變在體征上均可表現(xiàn)為炎癥部位叩診濁音或?qū)嵰?，局部呼吸音減低和濕性啰音。X線胸片上均可表現(xiàn)為空洞形成和纖維組織增生。肺結(jié)核外周血白細(xì)胞一般正常，急性肺膿腫外周血白細(xì)胞升高，慢性肺膿腫正常或升高。因此，以上均不能作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。如痰中找到結(jié)核桿菌則可確診肺結(jié)核，而痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)需氧和厭氧菌對肺膿腫也有診斷意義。答案D提示痰細(xì)菌學(xué)檢查可作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動性肺結(jié)核，存在傳染性。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.E

3.D

【答案解析】患者年輕女性，表現(xiàn)為非急性感染癥狀，胸片示右上肺尖段片狀陰影并有空洞形成，此部位為結(jié)核好發(fā)部位，痰涂片檢查是必須做的，這不僅涉及診斷問題，還涉及預(yù)防、隔離傳染源的問題；對本患者診斷可能性最大的是浸潤型肺結(jié)核，本型結(jié)核是最常見的一種類型，本例X線胸片可見右上葉尖段片狀陰影伴空洞形成是由于當(dāng)機(jī)體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進(jìn)而可形成空洞；正規(guī)的抗結(jié)核治療，D項是正確的選擇?；颊咭颜业娇顾釛U菌，就不應(yīng)再單用先鋒霉素Ⅳ號；浸潤型結(jié)核尚未藥物治療不選擇手術(shù)切除；僅對癥或不正規(guī)治療是錯誤的。

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