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12月31日 14:00-18:00
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關(guān)于“脊柱骨折和脊髓損傷-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)考點(diǎn)與試題”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生都在關(guān)注,為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
脊柱骨折和脊髓損傷
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】脊柱骨折
(一)脊柱骨折
1.外傷史 有嚴(yán)重外傷史,如交通事故、高空墜落、重物撞擊腰背部、塌方事件等。應(yīng)詳細(xì)詢問受傷時(shí)間、受傷方式、受傷時(shí)姿勢、肢體活動(dòng)情況。
2.主要臨床癥狀 ①局部疼痛;②站立及翻身困難;③腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié),使腸蠕動(dòng)減慢,常出現(xiàn)腹痛、腹脹,甚至腸麻痹癥狀;④如有癱瘓,則表現(xiàn)為雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。
3.并發(fā)癥 應(yīng)該注意是否合并有顱腦、胸、腹和盆腔臟器的損傷表現(xiàn)。
4.體征 檢查時(shí)脊柱和四肢必須充分暴露,但要注意保暖。
(1)體位:能否站立行走,是否為強(qiáng)迫體位。
(2)壓痛:從上至下逐個(gè)按壓或叩擊棘突,如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛,提示后柱已有損傷。
(3)畸形:胸腰段脊柱骨折??梢娀驋屑昂笸够巍?/p>
(4)感覺:檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺,并注明是“正常、減退、消失或過敏”。注意檢查會(huì)陰部感覺。
(5)肌力:常分為6級,即0——5級。
(6)反射:肱二、三頭肌腱反射,膝、踝反射,病理反射,肛門反射和球海綿體反射。
5.脊柱骨折分類
(1)頸椎骨折分類
(2)胸、腰椎骨折分類
6.脊柱骨折影像學(xué)檢查(注意:有脊髓)
(1)X線:首選。
(2)CT:凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均需做。
(3)MRI:疑有脊髓損傷者應(yīng)做。
7.脊柱骨折治療
手術(shù)指征:①頸、胸、腰椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖;②影像學(xué)檢查顯示有骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓;③截癱平面不斷上升;④非手術(shù)治療效果不佳。
8.急救搬運(yùn)
正確搬運(yùn)——采用擔(dān)架、木板或門板運(yùn)送,先使傷員雙下肢伸直,擔(dān)架放在傷員一側(cè),搬運(yùn)人員用手將傷員平托至擔(dān)架上;或采用滾動(dòng)法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至擔(dān)架上。無論采用何種搬運(yùn)方法,都應(yīng)該注意保持傷員頸部固定,以免加重頸髓損傷。禁止:摟抱或一人抬頭、一人抬足的方法。會(huì)增加脊柱的彎曲,加重脊柱和脊髓的損傷。
(二)脊髓損傷
1.病理生理①脊髓震蕩:脊髓發(fā)生超限抑制,功能處于停滯狀態(tài),但脊髓神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常,無形態(tài)學(xué)改變。②不完全性脊髓損傷:輕者僅有中心小壞死灶,保留大部分神經(jīng)纖維;重者脊髓中心可出現(xiàn)壞死軟化灶,并由膠質(zhì)或瘢痕代替,只保留小部分神經(jīng)纖維。③完全性脊髓損傷:從中心出血至全脊髓出血水腫,從中心壞死到大范圍脊髓壞死,晚期脊髓為膠質(zhì)組織代替。
2.臨床表現(xiàn)①脊髓震蕩:損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及反射完全消失或大部分消失。經(jīng)過數(shù)小時(shí)至數(shù)天,感覺和運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù),不留后遺癥。②不完全性脊髓損傷 損傷平面以下保留某些感覺和運(yùn)動(dòng)功能a.前脊髓綜合征:預(yù)后最差。頸脊髓前方受壓嚴(yán)重,可有中央動(dòng)脈閉塞;四肢出現(xiàn)癱瘓,下肢癱瘓重于上肢,但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺。有時(shí)甚至還保留有淺感覺。b.后脊髓綜合征:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能和痛溫覺、觸覺存在,但深感覺全部或部分消失。c.脊髓中央管周圍綜合征:多數(shù)發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇性容積減小,脊髓受黃韌帶皺褶、椎間盤或骨刺的前后擠壓,使脊髓中央管周圍的傳導(dǎo)束受到損傷,表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱,上肢重于下肢,沒有感覺分離。d.脊髓半切綜合征(Brown-Séquard綜合征):損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺消失,對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。③完全性脊髓損傷 脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損害,損傷平面以下的低位脊髓感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。④脊髓圓錐損傷:會(huì)陰部(鞍區(qū))皮膚感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,雙下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。⑤馬尾神經(jīng)損傷:損傷平面以下弛緩性癱瘓,有感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒有病理反射。
3.脊髓損傷并發(fā)癥
(1)呼吸衰竭與呼吸道感染。
(2)泌尿生殖道的感染和結(jié)石。
(3)壓瘡。
(4)體溫失調(diào)——頸脊髓損傷——自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂——皮膚不能出汗。
4.治療
(1)固定——防止因移位而產(chǎn)生再損傷。
(2)減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害
1)地塞米松滴注。
2)甲潑尼龍沖擊療法。
3)20%甘露醇滴注。
4)高壓氧。
5)其他治療。
(3)手術(shù):非手術(shù)治療適用于單純性壓縮性骨折,椎體壓縮不到1/3。手術(shù)治療適用于:①有神經(jīng)癥狀或有骨折塊擠入椎管內(nèi)的爆裂型骨折;②Chance骨折;③屈曲-牽拉型損傷;④脊柱-骨折脫位。
【進(jìn)階攻略】
脊柱骨折以胸腰段(胸11,12——腰1,2)最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形,頸椎損傷有明顯壓痛。除了熟練掌握脊柱骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查外,一定要注意在搬運(yùn)過程中的手法。另外,需熟悉脊柱骨折的治療原則及手術(shù)指征有哪些??荚嚩酁锳型題。
【易錯(cuò)易混辨析】
脊柱骨折治療應(yīng)以挽救傷員生命為主,而非脊柱骨折。
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.頸椎壓縮骨折合并脫位最先選擇的治療方法是
A.頜枕帶牽引
B.手法復(fù)位,石膏固定
C.顱骨牽引
D.兩桌復(fù)位法
E.切開復(fù)位法
2.脊柱骨折搬運(yùn)時(shí)禁用的方法是
A.平托將傷員移至木板
B.平托將傷員移至擔(dān)架
C.多人用手同時(shí)平托搬運(yùn)
D.一人抬頭一人抬足搬運(yùn)
E.將病人軀干成一整體滾動(dòng)
3.胸腰椎椎體壓縮骨折,壓縮不到1/3,首選的治療方法是
A.臥硬板床
B.兩桌法過仰復(fù)位
C.石膏背心外固定
D.手術(shù)內(nèi)固定
E.手術(shù)椎體融合
二、A2型選擇題
1.患者男性,50歲。高空墜落傷。查體:呼吸困難,頸部壓痛,雙肺聞及痰鳴音,四肢癱瘓。X線片顯示C4——5骨折脫位。首先采取的處理措施是
A.應(yīng)用呼吸興奮劑
B.氣管切開
C.頜枕帶牽引
D.手術(shù)復(fù)位固定
E.頸托制動(dòng)
2.男性,35歲。兩個(gè)月前由高處跌落,發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折,雙下肢不全癱,經(jīng)Ommipaque脊髓造影發(fā)現(xiàn)有不全梗阻,脊髓被向后突出的第一腰椎后緣骨嵴壓迫。此時(shí)應(yīng)采用
A.自身功能復(fù)位
B.雙踝懸吊復(fù)位
C.大劑量神經(jīng)營養(yǎng)藥
D.兩桌法復(fù)位
E.手術(shù)治療
三、A3/4型選擇題
建筑工人不慎墜樓,腰劇痛,雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙,二便功能障礙。
1.現(xiàn)場搬運(yùn)的正確方法
A.平托或滾動(dòng)法
B.單人摟抱法
C.雙人摟抱法
D.側(cè)臥搬運(yùn)法
E.背馱法
2.經(jīng)X線平片檢查,診斷為胸腰段屈曲型壓縮骨折合并脊髓損傷。為進(jìn)一步明確骨折片向椎管內(nèi)的移位情況,下列哪項(xiàng)檢查是最有價(jià)值的
A.MRI
B.CT
C.ECT
D.脊髓造影
E.X線斷層攝影
3.除手術(shù)外,傷后早期最重要的治療措施是
A.抗生素
B.止痛劑
C.甘露醇與大劑量糖皮質(zhì)激素
D.防止褥瘡
E.留置尿管
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.C
【答案解析】頸椎骨折脫位的治療方法,應(yīng)先采用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位,不宜手法復(fù)位,以免加重神經(jīng)癥狀。如復(fù)位不能,宜手術(shù)治療。
2.D
【答案解析】脊柱骨折急救搬運(yùn)至關(guān)重要,首先一人抬頭,一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法是十分危險(xiǎn)的,因?yàn)檫@些方法會(huì)增加脊柱的彎曲,可以將骨碎片擠入骨髓內(nèi)加重?fù)p傷。正確的方法是用擔(dān)架、木板甚至門板運(yùn)送,先使傷員雙下肢伸直,兩三人采用滾動(dòng)法使保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至木板上。
3.B
【答案解析】胸腰椎椎體壓縮骨折,壓縮不及1/5時(shí),過伸位仰臥于硬板床即可,傷后第3日即開始腰背肌鍛煉,如壓縮超過1/5的青少年和中年患者,可采用兩桌過仰復(fù)位法復(fù)位,成功后過伸位石膏背心固定3個(gè)月。也可采用雙踝懸吊法復(fù)位。本例不到1/3,可用B項(xiàng)的方法。
二、A2型選擇題
1.B
【答案解析】根據(jù)病史可以診斷為頸髓損傷,現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)該盡早氣管切開。
2.E
【答案解析】脊柱骨折有脊髓損傷,影像學(xué)檢查顯示有骨突向椎管內(nèi)壓迫脊髓,屬手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)手術(shù)解除脊髓壓迫,如有脊柱不穩(wěn)定應(yīng)同時(shí)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)證還有:①脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突絞鎖;②脊柱骨折復(fù)位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素;③截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)出血等三項(xiàng),共四項(xiàng)。
三、A3/4型選擇題
1.A
2.B
3.C
【答案解析】高處墜下,腰痛,雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙,二便功能障礙,初步印象應(yīng)是脊柱骨折脫位脊髓損傷截癱?,F(xiàn)場搬運(yùn)的正確方法應(yīng)是平托或滾動(dòng)法,避免扭動(dòng)彎曲脊柱,加重?fù)p傷。來院后經(jīng)X線平片檢查,診斷為胸腰段壓縮骨折合并脊髓損傷,凡有脊柱中柱損傷或合并神經(jīng)癥狀者,須作CT檢查,了解骨折情況及骨折片移向椎管內(nèi)的情況,但CT不能顯示脊髓受損情況,必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查,了解脊髓情況及骨折出血形成椎管內(nèi)血腫的情況。該患者的根本治療應(yīng)是手術(shù)治療,有手術(shù)適應(yīng)證。除手術(shù)外最重要的治療是給高滲脫水藥物和大劑量糖皮質(zhì)激素,減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害。
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