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【精神神經(jīng)系統(tǒng)】雙相障礙——2021年臨床助理醫(yī)師考試必考知識(shí)點(diǎn)

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1.臨床表現(xiàn)

雙相障礙的臨床特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加(躁狂或輕躁狂),或心境低落、精力減退和活動(dòng)減少(抑郁)。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。與其他心境障礙相比,本病在男女性中的發(fā)病率較為接近。

1)躁狂發(fā)作 患者以處境不相稱的情緒高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多等“三高”癥狀為主要臨床表現(xiàn),某些患者可表現(xiàn)為易激惹,可伴有夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)1周,并且有不同程度的社會(huì)功能損害,或給本人造成痛苦或不良后果;嚴(yán)重者可出現(xiàn)與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺、妄想等精神病性癥狀。躁狂可一生僅發(fā)作一次,也可反復(fù)發(fā)作。

①情緒高漲:是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好,心境輕松、愉快,生活快樂、幸福;整日興高采烈,得意揚(yáng)揚(yáng),笑逐顏開。其高漲的情感具有一定的感染力,言語詼諧風(fēng)趣,常博得周圍人的共鳴,引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意,動(dòng)輒暴跳如雷、怒不可遏,甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為,但持續(xù)時(shí)間較短,易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。

②思維奔逸:患者聯(lián)想速度明顯加快,思維內(nèi)容豐富多變,自覺腦子聰明,反應(yīng)敏捷。語量大、語速快,口若懸河,有些自感語言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富,概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生,或引經(jīng)據(jù)典,或高談闊論,信口開河,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?;颊咧v話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈,常因說話過多口干舌燥,甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移,呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

③活動(dòng)增多:患者自覺精力旺盛,能力強(qiáng),想多做事,做大事,想有所作為,因而活動(dòng)明顯增多,整日忙碌不停,但多虎頭蛇尾,有始無終。有的表現(xiàn)為愛管閑事,愛打抱不平,愛與人開玩笑,愛接近異性注重打扮,行為輕率或魯莽(如揮霍、不負(fù)責(zé)任,或不計(jì)后果等),自控能力差。患者無疲倦感,聲稱“全身有使不完的勁”。嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。

④夸大觀念及夸大妄想:在心境高漲的背景上,常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等),自我評(píng)價(jià)過高,自命不凡,盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想,但內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。

⑤睡眠需求減少:睡眠明顯減少但無困倦感,是躁狂發(fā)作特征之一。 ⑥其他癥狀:可有食欲增加、性欲亢進(jìn)、自主神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者喪失自知力。 躁狂發(fā)作按疾病的輕重緩急,臨床又把躁狂癥分為輕躁狂、急性躁狂、譫妄性躁狂。

2)雙相障礙當(dāng)患者臨床上先后出現(xiàn)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作時(shí),即屬于雙相障礙。 臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型:

①目前為輕躁狂;

②目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;

③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;

④目前為輕度或中度抑郁發(fā)作;

⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;

⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;

⑦目前為混合性發(fā)作;

⑧目前為緩解狀態(tài)。

2.診斷 躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn):以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹,至少需4項(xiàng)):

1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移。

2)語量增多。

3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)。

4)自我評(píng)價(jià)過高或夸大。

5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜,或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)。

6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任,或不計(jì)后果的行為等)。

7)睡眠需要減少。

8)性欲亢進(jìn)。

(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能,或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。 (

3)病程標(biāo)準(zhǔn)

1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。

2)可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn),在分裂癥狀緩解后,滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。

(4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙,或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂等。 雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行,當(dāng)患者在病程中先后出現(xiàn)過躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作,并排除其他軀體、腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等可以診斷。

3.雙相障礙的治療

1)藥物治療原則

(1)長(zhǎng)期治療原則:雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作,應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。治療可分為三個(gè)階段,即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。

(2)心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則:不論雙相障礙為何種臨床類型,都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí),在心境穩(wěn)定劑使用的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎聯(lián)用抗抑郁藥物。

(3)聯(lián)合用藥治療原則:根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用,心境穩(wěn)定劑與苯二氮卓類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用,并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

(4)定期檢測(cè)血藥濃度原則:鋰鹽的治療量和中毒量接近,應(yīng)定期對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)??R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達(dá)到抗癲癇的血藥濃度水平。

2)治療藥物的選用雙相障礙不論其為何種臨床類型,都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物??筛鶕?jù)目前發(fā)作類型、病程特點(diǎn)及軀體狀況,選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物或聯(lián)合上述藥物使用。

3)躁狂發(fā)作的治療各類躁狂發(fā)作均以藥物治療為主,特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。

(1)藥物治療:以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)、丙戊酸鹽和卡馬西平,其共同特點(diǎn)是不僅對(duì)躁狂,同時(shí)對(duì)抑郁發(fā)作也有一定的治療和預(yù)防作用;用于躁狂狀態(tài)的治療時(shí),一般不會(huì)誘發(fā)抑郁發(fā)作。

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2)抗癲癇藥:當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時(shí)可選用此類藥物。

3)抗精神病藥物。

4)苯二氮卓類藥物。 躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應(yīng)充分,并達(dá)到完全緩解。以免癥狀復(fù)燃或惡化,如非難治性病例,一般情況下6——8周可達(dá)到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。一般鞏固治療時(shí)間為3個(gè)月左右。如無復(fù)燃,即可轉(zhuǎn)入維持治療期。維持治療期是為了防止復(fù)發(fā),維持良好的社會(huì)功能,提高患者生活質(zhì)量。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。

(2)電抽搐或改良電抽搐治療:對(duì)急性重癥躁狂發(fā)作,極度興奮躁動(dòng)、對(duì)鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療,起效迅速??蓡为?dú)應(yīng)用或合并藥物治療。一般8次為一療程。合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。

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