臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能病史采集思路匯總，記住了拿15分

2018-05-30 11:18 醫(yī)學教育網

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疾病	特點	伴隨癥狀	檢查方法
發(fā) 熱	具體體溫多少、熱型特點、加重及緩解因素	有無頭痛、鼻塞、寒戰(zhàn)、心悸腹痛腹瀉嘔吐	血常規(guī)、胸片等
皮膚出血	具體部位、性質、程度、持續(xù)時間、加重及緩解因素	有無肌肉血腫、牙齦口腔及內臟出血	血常規(guī)、出凝血時間、凝血因子水平
頭痛	部位、性質、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素	有無畏光畏聲、惡心嘔吐、有無偏癱、意識障礙，有無視力模糊	頭顱CT、MRI檢查
胸痛	部位、性質、程度、起兵急緩、有無放射、加重或緩解因素，與呼吸及體位的關系	有無發(fā)熱、盜汗、乏力、有無咳嗽、咳痰及咯血	血常規(guī)、胸片、胸部CT、PPD試驗、胸腔積液檢查
腹痛	性質與程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重與緩解因素	有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無頭暈、心悸、口渴等	腹部透視、B超、腹部立位X線片、血常規(guī)、尿常規(guī)、
關節(jié)痛	性質、持續(xù)時間，有無晨僵及其它關節(jié)頭痛、活動受限，加重或緩解因素	有無發(fā)熱、肌肉酸痛、有無肌無力、關節(jié)畸形、皮疹等有無活動受限	X線片、CT片、類風濕因子、血沉、C-反應蛋白
疾病	特點	伴隨癥狀	檢查方法
咳嗽與咳痰	咳嗽的性質、音色、程度及晝夜變化規(guī)律，咳嗽與體位的關系，痰的性狀、量、氣味	有無咯血、胸痛、呼吸困難、低熱盜汗，有無心悸雙下肢水腫等	血常規(guī)、胸片、痰病原學檢查、肺功能檢查、心電圖、心臟B超等
咯血	咯血發(fā)生的急緩、咯血的性狀和量	有無聲音嘶啞、有無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、有無頭暈、頭痛、有無雙下肢水腫、有無皮膚粘膜出血、低熱盜汗	胸部X片、或胸部CT、支氣管鏡檢查、PPD試驗、痰病原學檢查、心電圖
呼吸困難	發(fā)病的緩急、吸氣性還是呼氣性、陣發(fā)性還是持續(xù)性、與活動體位的關系、有無夜間陣發(fā)性、加重或緩解的因素	有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有無雙下肢水腫、有無心悸、腹脹、	胸部X片、血常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、肝腎功能、肺功能、OT試驗等
心悸	持續(xù)時間、發(fā)作時情況、是否突發(fā)突止、加重或緩解情況	有無頭暈、暈厥、胸痛、有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、有無雙下肢水腫、有無易饑渴多汗等	心電圖、胸部X線、超聲心動圖、

疾病	特點	伴隨癥狀	檢查方法
水腫	首發(fā)部位及發(fā)展順序、發(fā)展的速度、性質、是否受體位影響	有無咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難、有無納差、惡心嘔吐、黃疸、腹脹、出血傾向、有無怕冷、反應遲鈍等	尿常規(guī)、肝腎功、胸部X線、胸部B超檢查、肝炎標志物等
惡心與嘔吐	嘔吐物的性質、次數、和量、有無膽汁、咖啡色物、糞臭味等、嘔吐與進食的關系、加重及緩解因素	有無腹痛腹瀉、頭痛發(fā)熱及黃疸等；有無便血、有無心悸	血尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、糞常規(guī)、直腸指檢、腫瘤標記物、妊娠試驗
嘔血	顏色、量，程度、	肝脾腫大、黃疸、皮膚黏膜出血、有無腹痛、	血常規(guī)、內鏡檢查、肝腎功能、糞常規(guī)和隱血、腹部B超、
便血	顏色、量，程度、有無黏液、是否與分辨混合	有無惡心、嘔吐、發(fā)熱頭暈心悸、關節(jié)痛、	血常規(guī)、內鏡檢查、肝腎功能、糞常規(guī)和隱血、腹部B超、
腹瀉	起病緩急、排便次數、大便性狀、量、氣味、有無膿血和黏液、有無里急后重	有無發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、腹脹腹痛有無乏力、盜汗	血糞常規(guī)、細菌培養(yǎng)、腹部B超、內鏡檢查、鋇劑灌腸胸部x線、PPD試驗等、大便隱血

疾病	特點	伴隨癥狀	檢查方法
便秘	排便次數、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性及肛周情況	無惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹部包塊、腸型、便血、貧血及伴發(fā)病等	糞常規(guī)、大便隱血、腹部B超、鋇劑灌腸、結腸鏡檢查
黃疸	出現的時間、速度、程度范圍、及大小便顏色	有無發(fā)熱、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、厭油膩食物、腹痛、有無抽搐、口腔潰瘍、脫發(fā)等	血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、膽紅素
消瘦	體重下降的程度與速度、	有無三多癥狀、有無怕熱、多汗、手顫、頸部增粗、突眼、心悸、尿急、尿頻	血糖、尿糖、甲狀腺功能、心電圖檢查等
無尿少尿	排尿頻率、是否伴排尿困難、尿量、色，有無血尿、膿尿、有無尿路刺激征、有無下腹憋漲感	是否發(fā)熱、盜汗、有無水腫、口渴等	血常規(guī)、尿微生物盒細菌學檢查、尿路B超、腹部CT、膀胱鏡檢查
多尿	每日排尿次數、顏色、量，是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦、與飲水的關系	有無多飲多食、消瘦、怕熱多汗、手震顫、頸部變粗、突眼心悸等	血糖、尿糖、甲狀腺功能、心電圖、肝腎功能

疾病	特點	伴隨癥狀	檢查方法
尿頻、尿急、尿痛	排尿頻率、尿量、每次排尿的間隔、尿痛的性質、部位、程度、出現的時相	有無尿色改變、排尿困難、有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、有無腰痛、腹痛	尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能檢查腎臟B超、尿細菌學檢查等
血尿	起病緩急、發(fā)作時間、是否由肉眼血尿或血絲、凝血塊	有無尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、其它部位有無出血	尿相差顯微鏡檢查、腹部B超、尿常規(guī)等
眩暈	起病緩急、發(fā)作時間、性質、程度、持續(xù)性還是間斷性、與體位的關系、有無復發(fā)等特點	有無發(fā)熱、出冷汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調等	頭顱CT、聽力測定、肝腎功能
抽搐與驚厥	發(fā)作時有無意識障礙、大小便失禁、口周發(fā)紫、肢體抽動部位、次數、持續(xù)時間	肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛、有無咽痛、惡心嘔吐、發(fā)熱	血鈣、血糖、腦電圖、腦CT
意識障礙	出現的時間、表現、有無抽搐嘔吐，有無變化	有無流涎、多汗、呼吸困難、肌肉震顫、有無頭痛視力障礙等	腦電圖、腦脊液檢查、腦CT、