新生兒缺氧缺血性腦病——2021年臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

　　第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病，是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，病死率高。發(fā)生機制包括缺氧缺血性腦損傷、腦組織繼發(fā)代謝紊亂，可引起腦水腫、選擇性神經(jīng)元死亡及梗死、出血等。

一、病因和發(fā)病機制

（一）病因

產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的缺氧缺血事件都可以導致新生兒HIE。其中，常見急性產(chǎn)時事件包括胎盤早剝、臍帶脫垂、子宮破裂、橫位滯產(chǎn)等急性胎盤和臍帶障礙。

（二）發(fā)病機制

HIE的發(fā)生發(fā)展分為三個階段：原發(fā)性細胞損傷階段→窒息復蘇期間假性能量恢復階段（腦能量衰竭的過程在6～48可以再次發(fā)生）→遲發(fā)性細胞損傷階段。

注意：大多數(shù)神經(jīng)元的損傷不是發(fā)生在窒息缺氧當時，而是發(fā)生在原發(fā)事件后的繼發(fā)階段中，HIE的防治重點應主要針對遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。

二、神經(jīng)病理

HIE損傷部位多見于大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦和腦干等部位的不同組合。腦白質(zhì)也常被累及，特別是矢狀旁區(qū)。

三、臨床表現(xiàn)

窒息缺氧事件的嚴重性和持續(xù)時間，是決定HIE臨床癥狀和體征的關鍵因素。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般于生后6～12小時出現(xiàn)，逐漸加重，至72小時達高峰，病情輕者隨后逐漸好轉(zhuǎn)；嚴重者多在72小時內(nèi)惡化或死亡。

（一）出生后～12小時

主要癥狀是周期性呼吸，半數(shù)患兒可在出生后6～12小時表現(xiàn)為肌張力低下、顫動或驚厥。

（二）12～24小時

患兒明顯激惹，哭聲尖而單調(diào)，部分患兒開始驚厥或發(fā)生呼吸暫停、顫動和近端肢體軟弱無力（上肢重于下肢）。檢查：擁抱反射亢進，深腱反射增強。

（三）24～72小時

腦干功能障礙在此期比較常見，嚴重受累患兒常在此期死亡。

隨病情進展，患兒意識水平進一步惡化，深度昏睡或昏迷，常在一段時間不規(guī)則呼吸之后呼吸停止。

（四）72小時以后

通常在此后病情逐漸改善，但某些神經(jīng)學異常的體征仍然持續(xù)存在。患兒可有輕到中度昏睡，喂養(yǎng)障礙。四肢肌張力低下是普遍的特征。

四、診斷及分度

（一）臨床表現(xiàn)

是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者方可確診：

1.有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫史胎心＜100次/分，持續(xù)5分鐘以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩過程中有明顯窒息史。

2.出生時有明確窒息Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分；和（或）出生時臍動脈血氣pH≤7.00。

3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時以上如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（減弱或消失），病重時可有驚厥，腦干體征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失）和前囟張力增高。

4.排除其他排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷。

（二）腦電圖

HIE患兒生后1周內(nèi)腦電圖異常程度基本與臨床分度一致，有助于判斷病情嚴重程度和評估預后，常作為首選檢查。主要表現(xiàn)為背景活動異常，如低電壓、等電位和爆發(fā)抑制等。

（三）影像學檢查

影像學檢查的意義并不在于診斷HIE，而是明確HIE的病變部位、范圍和病理類型。HIE的MRI表現(xiàn)：①以基底核和丘腦損傷為主：見于急性缺氧缺血事件之后；②以分水嶺區(qū)域損傷占優(yōu)勢：見于“不完全性窒息”之后，如低血壓、低血糖或感染之后。

五、治療

（一）支持對癥治療

以阻斷缺氧缺血原發(fā)事件。

（二）神經(jīng)保護措施

以避免/減輕繼發(fā)性的腦損傷。

1.維持適當?shù)耐夂脱鹾希ňS持正常的氧和二氧化碳分壓）。

2.維持適當?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動（HIE存在壓力被動性腦循環(huán)，任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷）。

3.維持適當?shù)难撬剑ňS持在2.6～7.5mmol/L）。

4.適當限制入液量，預防腦水腫[預防液體負荷過重，應維持尿量＞1ml/（kg·h）]。不建議常規(guī)使用甘露醇或糖皮質(zhì)激素預防腦水腫。

5.控制驚厥　苯巴比妥是治療新生兒HIE驚厥的首選藥物，但不建議苯巴比妥作為HIE驚厥發(fā)生的預防性用藥。

6.亞低溫療法　是目前國際上較公認的治療HIE的有效方法。主要應用于輕、中度足月HIE患兒，包括選擇性頭部亞低溫及全身亞低溫，使核心溫度降至34℃，主張生后6小時之內(nèi)開始?？墒共∷缆曙@著降低。

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