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詳情2021年臨床助理醫(yī)師婦兒精華版:子宮內(nèi)膜異位癥,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥
一、概念
當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的其他部位時(shí),稱子宮內(nèi)膜異位癥。異位子宮內(nèi)膜可以侵襲全身任何部位,但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi),其中以侵犯卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見。
該病臨床表現(xiàn)多種多樣,組織學(xué)上雖然是良性,但卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為,是生育年齡婦女最常見的疾病之一。
內(nèi)異癥是激素依賴型疾病,在自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)(如:手術(shù)切除卵巢、放射線照射等)后,異位內(nèi)膜可逐漸萎縮、消失;妊娠或藥物暫時(shí)抑制卵巢功能,可阻止疾病的進(jìn)展。
二、病因
子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。主要學(xué)說有:子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說、遺傳學(xué)說、血源-淋巴性散播學(xué)說、醫(yī)源性散播學(xué)說、環(huán)境學(xué)說、在位子宮內(nèi)膜決定論學(xué)說等。
三、病理
子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血,伴周圍纖維組織增生和粘連形成,以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡,最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。
(一)巨檢
1.卵巢內(nèi)異癥 是子宮內(nèi)膜異位癥最多見部位,約80%患者病變累及一側(cè)卵巢,雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50%。病變?cè)缙谠诼殉脖砻婕捌又锌梢娮纤{(lán)色斑點(diǎn)或數(shù)毫米的小囊,隨后因反復(fù)周期性出血,逐漸形成單個(gè)或多個(gè)囊腫,稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫表面呈灰藍(lán)色,大小不一,多在5cm左右,大至10~20cm,內(nèi)含暗褐色黏稠狀陳舊血液,狀似巧克力液體,故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫在月經(jīng)期內(nèi)出血量增多,腔內(nèi)壓力加大,易反復(fù)破裂造成卵巢與鄰近子宮后壁、闊韌帶后葉及側(cè)盆壁等粘連,致使卵巢固定在盆腔內(nèi),活動(dòng)度差。
2.子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段內(nèi)異癥 因處于盆腔后部最低處,與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片接觸機(jī)會(huì)最多,也是內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。隨病情進(jìn)展,子宮后壁和直腸前壁粘連,子宮直腸陷凹變淺或消失。
3.盆腔腹膜內(nèi)異癥 亦是內(nèi)異癥多發(fā)性部位,典型病灶呈紫色、藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié)。
4.輸卵管內(nèi)異癥 一般直接累及者較少見,偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。
5.子宮頸內(nèi)異癥 內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的黏膜或深部間質(zhì)內(nèi)。
6.其他部位內(nèi)異癥 闌尾、膀胱、直腸的異位病灶呈紫藍(lán)色、紅色或棕色的小點(diǎn)狀或片狀病損改變。
(二)鏡檢
典型的異位內(nèi)膜組織在顯微鏡下可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等。異位內(nèi)膜極少惡變。
【經(jīng)典例題1】
最常見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶部位在
A.宮底韌帶
B.直腸子宮陷凹
C.子宮肌層
D.卵巢
E.宮頸
【參考答案】 1.D
四、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
臨床表現(xiàn)因人而異,因病變部位不同而不同,但都與月經(jīng)周期密切相關(guān)。部分患者可無明顯不適。
1.痛經(jīng)和慢性盆腔痛 疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀,其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng),呈進(jìn)行性加重。子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部,可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿。常于月經(jīng)來潮前1~2日開始出現(xiàn),經(jīng)期第1日最劇烈,以后逐漸減輕,至月經(jīng)干凈時(shí)消失。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定成正比。
2.月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng),少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴出血。
3.不孕 內(nèi)異癥患者的不孕率高達(dá)40%~50%,而30%的不孕癥患者合并內(nèi)異癥。
4.性交痛 異位的子宮內(nèi)膜使周圍的組織充血腫脹、纖維化粘連,等性交時(shí)由于碰撞,使子宮收縮向上提升而發(fā)生疼痛,以經(jīng)前期最明顯。
5.其他特殊癥狀 任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí),均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血、腫塊和相應(yīng)癥狀。
腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛、腹瀉或便秘,甚至有周期性少量便血。
膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者可在經(jīng)期出現(xiàn)尿頻、尿痛。腹壁切口或會(huì)陰異位癥可在經(jīng)期出現(xiàn)包塊劇痛,月經(jīng)干凈后緩解,包塊逐漸增大。
(二)體征
除較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征外,一般腹部檢查均無明顯異常。
典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí),可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定,直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié),在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的不活動(dòng)囊性偏實(shí)的包塊,往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔,可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。
(三)并發(fā)癥
1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí),陳舊的暗黑色黏稠液流入腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛,伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或性交后,其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。
2.惡性變 惡變率為1%。
【經(jīng)典例題2】
子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是
A.月經(jīng)失調(diào)
B.不孕癥發(fā)生率高達(dá)40%
C.痛經(jīng)和持續(xù)性下腹痛
D.咯血
E.腹痛,腹瀉或便秘
【參考答案】 2.C
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.病史及臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)及不孕病史,育齡期婦女慢性盆腔痛應(yīng)首先考慮內(nèi)異癥。
2.輔助檢查
(1)B超檢查:是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法,敏感性和特異性都在96%以上??纱_定異位囊腫的位置、大小和形狀。
(2)CA125值測(cè)定:內(nèi)異癥患者CA125值可升高。CA125值的變化還可用以監(jiān)測(cè)療效與復(fù)發(fā)情況。
(3)腹腔鏡檢查:是內(nèi)異癥診斷的最佳方法(金標(biāo)準(zhǔn)),在腹腔鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢可確診,并進(jìn)行臨床分期。
(二)鑒別診斷
應(yīng)與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊及子宮腺肌病等鑒別。
六、治療
治療的目的主要為控制癥狀、緩解疼痛和解決生育要求。應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個(gè)體化方案,治療分為保守性治療和根治性治療。
(一)期待治療
即隨訪觀察,并對(duì)癥處理經(jīng)期腹痛,指導(dǎo)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(布洛芬、萘普生、吲哚美辛等)。適用于輕度內(nèi)異癥且無癥狀或癥狀輕微無生育要求的患者。期待治療期間,病情可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)年輕有生育要求者一般不用。
(二)藥物治療
又稱激素抑制治療,主要原理是造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境,使患者形成假孕,或假絕經(jīng),或藥物性卵巢切除狀態(tài),導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死而達(dá)到治療目的。適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。
1.假孕治療
(1)口服避孕藥:臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片,可緩解痛經(jīng)和減少經(jīng)量。一般用法是每日1片,連用6~9個(gè)月。其作用機(jī)制是降低垂體促性腺激素水平,并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜,導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮。長(zhǎng)期連續(xù)服用造成類似妊娠的人工閉經(jīng),稱假孕療法。
(2)孕激素類:臨床上常用甲羥孕酮每日用藥,一般連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。其作用機(jī)制是抑制垂體促性腺激素釋放并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜,最初引起子宮內(nèi)膜的蛻膜化,繼而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。
2.假絕經(jīng)療法
(1)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a):與GnRH受體親和力強(qiáng),長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用可使垂體GnRH受體耗盡,而對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用,使垂體GnRH-a受體的敏感性降低,導(dǎo)致FSH、LH的分泌急劇下降,卵泡停止發(fā)育和閉經(jīng)。此療法又稱“藥物性卵巢切除”。常用藥物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。
(2)達(dá)那唑:月經(jīng)第1日服用,持續(xù)用藥6個(gè)月。近年來已少用。
(3)孕三烯酮:月經(jīng)第1日服用,每周僅需用藥2次,持續(xù)用藥6個(gè)月。也是一種假絕經(jīng)療法。該藥與達(dá)那唑相比療效相近,但副作用較低,用藥量少、方便。
3.其他治療 他莫昔芬(雌激素受體拮抗劑)、米非司酮(孕激素受體拮抗劑)。
(三)手術(shù)治療
手術(shù)的指征:①較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫;②藥物治療不能緩解的盆腔疼痛;③不孕;④生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥。
【腹腔鏡確診+手術(shù)清除病灶+藥物治療】是內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。
1.保留生育功能手術(shù)(只切病灶) 適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。
手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶,分離粘連,恢復(fù)正常解剖關(guān)系,剝除囊腫,保留正常卵巢。
2.保留卵巢功能手術(shù)(切病灶+子宮) 指去除盆腔內(nèi)病灶,切除子宮,保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。
適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。
3.根治性手術(shù)(全切) 即全子宮、雙附件及病灶切除術(shù)。
適用于45歲以上重癥患者,特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。幾乎不復(fù)發(fā)。
(四)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療
術(shù)前藥物治療3~6個(gè)月使病灶局限、軟化,利于手術(shù)操作,術(shù)后繼續(xù)給予藥物治療?;蚴中g(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不能緩解可給予藥物治療。
(五)內(nèi)異癥合并不孕的處理
對(duì)希望生育的輕癥患者,應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因,及時(shí)行腹腔鏡檢查,并在鏡下對(duì)輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理,改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境,以期盡早妊娠。術(shù)后不宜應(yīng)用藥物治療,必要時(shí)行助孕治療。
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