導(dǎo)致胎膜早破的因素——臨床助理醫(yī)師考試

2021-04-21 10:29 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　第九節(jié)　胎膜早破

在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。如發(fā)生在妊娠滿37周后，稱足月胎膜早破；而發(fā)生在孕37周前的胎膜破裂，稱為未足月胎膜早破。胎膜早破時(shí)孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。

一、病因

導(dǎo)致胎膜早破是多因素相互作用的結(jié)果。

（一）生殖道病原微生物上行感染

上行感染引起胎膜炎，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。

（二）羊膜腔壓力增高

見(jiàn)于雙胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒，增加的壓力作用于胎膜而致早破。

（三）胎膜受力不均

胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，致使前羊水囊受力不均，引起胎膜早破。

（四）宮頸內(nèi)口松弛

宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，該處羊水囊易于破裂。

（五）營(yíng)養(yǎng)素缺乏

VitC、鋅、銅等的缺乏，使胎膜韌性下降，易引起胎膜早破。

（六）創(chuàng)傷

【經(jīng)典例題1】

導(dǎo)致胎膜早破的因素錯(cuò)誤的是

A.生殖道病原微生物上行性感染

B.雙胎妊娠

C.頭盆不稱

D.高齡初產(chǎn)

E.宮頸內(nèi)口松弛

【參考答案】 1.D

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.典型癥狀　孕婦突感較多溫?zé)嵋后w從陰道流出，可混有胎脂及胎糞；以后是少量、間斷、咳嗽或加腹壓時(shí)出現(xiàn)流水，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆。

注意：患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張，即很快將臨產(chǎn)。

2.肛診　將胎先露部上推，見(jiàn)陰道流液量增加。

3.并發(fā)羊膜腔感染時(shí)　陰道流出液有臭味，并伴母兒心率增快，子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)。隱匿性羊膜腔感染時(shí)，雖無(wú)明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母兒心率增快。

（二）輔助檢查

1.陰道窺器檢查　見(jiàn)液體自宮口流出或陰道后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。

2.陰道酸堿度檢查　羊水pH為7.0～7.5。若陰道液pH≥6.5提示胎膜早破，準(zhǔn)確率90%。

3.陰道液涂片檢查　陰道液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水，準(zhǔn)確率95%；羅丹藍(lán)染色鏡下見(jiàn)橘黃色胎兒上皮細(xì)胞；蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)黃色脂肪小粒，均可確定為羊水。

4.羊膜鏡檢查　可直視胎先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。

5.羊膜腔感染檢測(cè)

①羊水細(xì)菌培養(yǎng)；②羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；③羊水IL-6≥7.9ng/ml、血C反應(yīng)蛋白＞8mg/L、降鈣素原輕度升高：≥0.5～2ng/ml；明顯升高：≥10ng/ml，輕度升高即表示感染存在。

6.胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）　用羊水中IGFBP-1檢測(cè)試紙，特異性強(qiáng)。

7.胎兒纖連蛋白（fFN）測(cè)定　宮頸及陰道分泌物內(nèi)含量＞0.05mg/L時(shí)，提示易發(fā)生胎膜早破——預(yù)測(cè)早破、預(yù)測(cè)早產(chǎn)。

（三）絨毛膜羊膜炎的診斷

出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮有絨毛膜羊膜炎：

1.母體和胎兒心率增快，前者≥100次/分，后者≥160次/分。

2.母體C-反應(yīng)蛋白升高≥20μg/L。

3.母體發(fā)熱，體溫≥38℃時(shí)很強(qiáng)的指標(biāo)。

4.子宮張力大、羊水和陰道分泌物惡臭。

5.白細(xì)胞升高，總數(shù)≥15×10⁹/L、中性粒細(xì)胞≥90%。

三、對(duì)母兒影響

（一）對(duì)母體影響

①炎癥可導(dǎo)致胎膜脆弱而發(fā)生破裂，羊水突然流出，子宮突然縮小，有時(shí)可引起胎盤(pán)早剝；②上行感染，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高；③羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。

（二）對(duì)胎兒影響

①常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征；②宮內(nèi)感染的胎兒出生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒敗血癥；③臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫；④羊水過(guò)少時(shí)，可出現(xiàn)胎兒鏟形手、弓形腿、扁平鼻。

四、治療

處理原則：主要取決于孕周和感染風(fēng)險(xiǎn)。

①妊娠＜24周的胎膜早破應(yīng)終止妊娠；②妊娠24～33⁺⁶周的胎膜早破孕婦，若無(wú)母胎禁忌證，可給予促胎肺成熟治療，期待至34周以后；③妊娠＞34周的孕婦，繼續(xù)期待增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮終止妊娠。

（一）足月胎膜早破的處理

若無(wú)剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)在破膜后2～12小時(shí)內(nèi)積極引產(chǎn)。破膜超過(guò)12小時(shí)應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，注意盡量避免頻繁的陰道檢查。

（二）未足月胎膜早破的處理

1.期待療法　適用于妊娠24～33⁺⁶周胎膜早破，不伴感染，羊水池深度≥3cm。

（1）一般處理：絕對(duì)臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門(mén)及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（2）預(yù)防感染：破膜超過(guò)12小時(shí)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

（3）抑制宮縮：可應(yīng)用β腎上腺素能受體激動(dòng)劑、硫酸鎂、阿托西班、鈣通道阻滯劑、前列腺素合成酶抑制劑等。

（4）促胎肺成熟：妊娠＜34周，1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟。

2.終止妊娠