2020年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能《病例分析》練習(xí)題第五期的內(nèi)容更新啦，請大家及時(shí)學(xué)習(xí)：  

病歷摘要  

男性，26歲。發(fā)熱，胸悶3周，加重1周。  

患者3周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，輕咳，無痰，間斷伴有前胸鈍痛。當(dāng)?shù)卦\所曾間斷給予輸液抗感染治療，但胸悶逐漸加重，上午體溫37℃，午后體溫38℃左右。1周前出現(xiàn)持續(xù)性胸悶，明顯乏力，前胸壓迫感，平臥即出現(xiàn)咳嗽而被迫坐起。1天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查提示中量心包積液，經(jīng)超聲心動(dòng)圖定位下進(jìn)行診斷性心包穿刺，抽出淡黃色液體100ml.為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來睡眠差，體重?zé)o下降，大、小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。  

查體：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg.神志清，半臥位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。可見頸靜脈輕度充盈，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)。未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及。雙下肢無水腫。無奇脈。  

實(shí)驗(yàn)室檢查：心包積液常規(guī)：黏蛋白定性（Rivalta）試驗(yàn)（＋），不凝固。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)2400×106/L，ADA60U/L，LDH250U/L.  

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。  

考試時(shí)間：15分鐘  

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分  

一、初步診斷3分  

急性滲出性心包炎1.5分  

心包積液（結(jié)核性可能性大）（僅答“心包積液”得1分）1.5分  

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）8分  

1.青年男性，急性病程。1分  

2.發(fā)熱、胸悶3周，加重1周。1分  

3.查體：半臥位，頸靜脈輕度充盈，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)。3分  

4.超聲心動(dòng)圖檢查示中量心包積液。1分  

5.心包積液為滲出液，ADA增高，LDH增高。2分  

三、鑒別診斷3分  

1.病毒性心肌炎1分  

2.心力衰竭1分  

3.甲狀腺功能減退癥1分  

四、進(jìn)一步檢查5分  

1.胸部X線片。0.5分  

2.血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，抗結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)。1.5分  

3.病毒學(xué)檢查。1分  

4.心電圖。0.5分  

5.心肌壞死標(biāo)記物、BNP檢查。1分  

6.甲狀腺功能（血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TgAb）。0.5分  

五、治療原則3分  

1.休息、對(duì)癥治療。0.5分  

2.心包穿刺，緩解壓迫癥狀。1.5分  

3.按“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”原則抗結(jié)核治療。（僅答“抗結(jié)核治療”得0.5分）1分  

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