不怕超綱！快來(lái)熟記這份2020臨床醫(yī)師技能考試之“超綱試題”！

2020-07-12 11:05 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試進(jìn)行了兩天，大敵當(dāng)前，出現(xiàn)了所有老師和學(xué)員始料未及的情況，就是氣管插管、灌腸術(shù)和半月板檢查的出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)及時(shí)為大家整理了該部分內(nèi)容，希望各位即將參加考試的學(xué)員放寬心迎接未來(lái)的“不定數(shù)”。

（一）氣管插管

1.擺放體位：病人取仰臥位，用抬頰推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部盡量后仰，以便使鏡片和氣管在一條直線上。

2.加壓去氮給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病人吸100%純氧2-3分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時(shí)暫停通氣。

3.準(zhǔn)備導(dǎo)管：選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注謝器檢查充氣套囊是否漏氣，在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤(rùn)滑油。

4.準(zhǔn)備喉鏡：氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關(guān)閉，放置備用。

5.準(zhǔn)備牙墊、固定膠布和聽(tīng)診器。

6.暴露聲門(mén)：打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩漫地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片在會(huì)厭和舌根之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。

7.插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手從病人右口角將氣管導(dǎo)管沿著鏡片插入口腔，并對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)送入氣管內(nèi)，請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入一定深度，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距離通常在21——23cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過(guò)程中如聲門(mén)暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。

8.確認(rèn)導(dǎo)管位置：給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請(qǐng)助手用簡(jiǎn)易呼吸器。通氣,在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無(wú)對(duì)稱起伏，并用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺尖，以雙肺呼吸音對(duì)稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無(wú)誤。

9.固定導(dǎo)管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。

（二）灌腸術(shù)

（1）大量不保留灌腸

①協(xié)助病人取左側(cè)臥位（根據(jù)腸道解剖位置，借助重力作用使溶液順利流入腸腔），脫褲至膝部，右腿屈膝，左腿自然伸直，臀部移至床邊，將橡膠布和治療巾（或一次性尿布）墊于臀下，彎盤(pán)置臀邊。如病人肛門(mén)括約肌失去控制能力，可取仰臥位，臀下置便盆，勿暴露病人下肢，蓋好被子。

②測(cè)水溫，掛灌腸筒于輸液架上，液面距肛門(mén)40——60cm，潤(rùn)滑肛管前端，將肛管與灌腸筒上的玻璃接管相接，放出少量液體，排出管內(nèi)氣體，用止血鉗夾緊橡膠管，左手持手紙分開(kāi)病人臀部，顯露肛門(mén)，按解剖特點(diǎn)插管，即先向前，再右后，輕輕插入直腸10cm左右，松開(kāi)止血鉗，固定肛管，使溶液緩緩流入。

③觀察內(nèi)液面下情況，如溶液流入受阻，可稍移動(dòng)肛管，必要時(shí)檢查有無(wú)糞塊阻塞。若病人有便意，應(yīng)將灌腸筒適當(dāng)放低，減慢流速，減輕腹壓。

④待溶液將流盡時(shí)，夾住橡膠管，用衛(wèi)生紙包住肛管拔出放入彎盤(pán)內(nèi)，擦凈肛門(mén)。病人平臥盡可能保留5——10分鐘后排便，以利糞便軟化。

⑤便畢觀察大便情況，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。

⑥記錄結(jié)果。

（2）小量不保留灌腸

①測(cè)水溫，潤(rùn)滑肛管前端，用注洗器吸取溶液，連接肛管，排氣后夾住肛管，輕輕插入直腸內(nèi)10cm左右，松開(kāi)止血鉗，將溶液緩緩注入，灌畢，將肛管末端抬高，使溶液全部注入，然后反折肛管，輕輕拔出，放于彎盤(pán)內(nèi)。

②囑病人平臥盡可能保留10——15分鐘后排便。

（3）清潔灌腸：反復(fù)多次進(jìn)行大量不保留灌腸，第一次用肥皂水灌腸，排便后，再用生理鹽水灌腸，至排出液清潔無(wú)糞塊為止，注意灌腸時(shí)壓力要低。灌腸應(yīng)在檢查或手術(shù)前1小時(shí)完成，禁用清水反復(fù)多次灌洗，以防水與電解質(zhì)紊亂。

2.保留灌腸

（1）腸道病患者在晚間睡眠前灌入為宜，灌腸時(shí)臀部應(yīng)抬高10cm，利于藥液保留，臥位根據(jù)病變部位而定，如慢性痢疾病變多在乙狀結(jié)腸和直腸，故采用左側(cè)臥位為宜，阿米巴痢疾病變多見(jiàn)于回盲部，應(yīng)采取右側(cè)臥位，以提高治療效果。

（2）其它操作同小量不保留灌腸，但入肛管要深，約15cm，溶液流速宜慢，壓力要低（液面距肛門(mén)不超過(guò)30cm），以便于藥液保留。

（3）折管拔出后，以衛(wèi)生紙?jiān)诟亻T(mén)處輕輕按揉，囑病人保留1小時(shí)以上，以利藥物吸收，并做好記錄。

（三）半月板檢查

1.半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)

囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)間隙處做觸診，另一手握住足根后，再對(duì)膝關(guān)節(jié)聯(lián)合施加外旋和外翻應(yīng)力的同時(shí)，逐漸伸直，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，提示外側(cè)半月板撕裂。

2.研磨實(shí)驗(yàn)

囑患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲成90度，檢查者將小腿用力下壓，并且做內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋產(chǎn)生疼痛，提示為內(nèi)側(cè)半月板損傷，此后將小腿上提并做內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)，如外旋時(shí)引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

3.過(guò)伸試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)完全伸直并輕度過(guò)伸時(shí)半月板破裂處受牽引或擠壓而產(chǎn)生疼痛。

4.過(guò)屈實(shí)驗(yàn)

將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，破裂的后角被卡住，而產(chǎn)生疼痛。

5.蹲走實(shí)驗(yàn)

囑病人蹲下走鴨步并不時(shí)變換方向，如蹲走時(shí)出現(xiàn)響聲及膝部疼痛不適，說(shuō)明半月板后角破裂。

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