身份證號(hào)碼

手機(jī) 號(hào)碼

來(lái)源地

省          市         區(qū)（縣）

是否新冠肺炎確診病人、疑似病人、無(wú)癥狀感染者

是￡

否￡

近14天是否與新冠肺炎確診病人、疑似病人、無(wú)癥狀感染者有密切接觸

是￡

否￡

是否有發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉等相關(guān)癥狀

是￡

否￡

近14天是否去過(guò)新疆烏魯木齊和喀什（根據(jù)上級(jí)防控指令動(dòng)態(tài)調(diào)整）

是￡

否￡

是否與新疆烏魯木齊和喀什（根據(jù)上級(jí)防控指令動(dòng)態(tài)調(diào)整）來(lái)紹未滿14天的人員有密切接觸

是￡

否￡

近28天是否去過(guò)國(guó)外或與國(guó)外來(lái)紹興未超過(guò)28天人員接觸

是￡:___（國(guó)家）

否￡

當(dāng)前的健康狀態(tài)是否有異常

是￡

否￡

7天內(nèi)是否做過(guò)血清抗體和核酸檢測(cè)

是￡:

血清抗體___性

核酸___性

否￡

備注說(shuō)明：

本人對(duì)上述健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因提供不實(shí)信息造成疫情傳染、擴(kuò)散，本人愿承擔(dān)由此帶來(lái)的相關(guān)法律責(zé)任。

申報(bào)人：                       年     月     日

由現(xiàn)場(chǎng)工作人員填寫(xiě)

口罩

健康碼

是否為綠碼

體溫

是否同意進(jìn)校

是￡    否￡