（1）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

　　（2）危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。 醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　?。?）書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

　　此種形式的整體護(hù)理病歷，簡單明潦，易于掌握。明顯地提高了護(hù)理質(zhì)量，便于護(hù)理質(zhì)量檢查與評估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理服務(wù)，提高了護(hù)士的語言表達(dá)能力和書寫水平，是護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗、撰寫論文、科研設(shè)計很好的材料。

　　首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。 記錄完另起一行右首簽全名。

　　要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。 醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。

　　護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

　　護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

　　護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價值，應(yīng)認(rèn)真記錄。