【摘要】醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療服務(wù)也由傳統(tǒng)的單純治療型、被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與、醫(yī)患互動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)學(xué)教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識(shí)、技能，又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育過程中也不可避免的經(jīng)常遇到倫理學(xué)問題。突出表現(xiàn)在醫(yī)療實(shí)踐與臨床教學(xué)的矛盾、患者知情權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾、患者隱私權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾和臨床教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。針對(duì)上述矛盾，在醫(yī)療和教學(xué)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，臨床教員以身作則、言傳身教，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧教育，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關(guān)系的能力，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，合理把握進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。只有深入加強(qiáng)臨床教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)關(guān)系，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的適應(yīng)新形勢(shì)的醫(yī)學(xué)人才。

醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生了根本的變化。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，傳統(tǒng)的單純治療型、被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與、醫(yī)患互動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式【1】。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步要求醫(yī)學(xué)人才具有更高的醫(yī)學(xué)技能，而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使患者享有更高的醫(yī)療權(quán)力，醫(yī)學(xué)教育既要努力提高醫(yī)師的醫(yī)療知識(shí)、技能，又要兼顧醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)。因此，加強(qiáng)臨床教學(xué)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育至關(guān)重要【2】。

1臨床教學(xué)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題

臨床教學(xué)不同于課堂教學(xué)，具有學(xué)習(xí)形式特殊、實(shí)踐性強(qiáng)、有一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)德水準(zhǔn)要求高的特點(diǎn)。目前，“以病人為中心，以健康為目的”貫穿整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)之中，臨床教學(xué)過程中也不可避免的經(jīng)常遇到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。

1.1醫(yī)療實(shí)踐與臨床教學(xué)的矛盾。在新的醫(yī)療服務(wù)模式下，患者及其家屬要求得到最佳的醫(yī)療服務(wù)，雖然他們有一定的作為教學(xué)對(duì)象的義務(wù)，但是很多患者及家屬不愿意被當(dāng)作示教對(duì)象，或者拒絕讓進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行診療操作。因此，一些常見的癥狀、典型的體征、常規(guī)的操作等，進(jìn)修醫(yī)師有時(shí)常無法體會(huì)到。但是，作為教學(xué)醫(yī)院，作為帶教老師，有義務(wù)為進(jìn)修醫(yī)師提供各種臨床教學(xué)服務(wù)，進(jìn)修醫(yī)師也有權(quán)利在醫(yī)院進(jìn)行各種臨床活動(dòng)。這使帶教老師經(jīng)常面對(duì)學(xué)員與患者的權(quán)益陷入兩難之地。

1.2患者知情權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾。在單純治療型、被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式下，教師一旦發(fā)現(xiàn)典型病例或疑難病例，可馬上帶著學(xué)員進(jìn)行床邊教學(xué)，患者或其家屬只能被動(dòng)接受。目前，隨著患者的維權(quán)意識(shí)逐漸加強(qiáng)，以自主權(quán)為核心的知情同意原則已成為患者權(quán)利中的最重要組成部分。醫(yī)護(hù)人員要尊重患者的權(quán)益，故在進(jìn)行臨床示教前，必須先與患者或其家屬充分溝通，取得同意后方能進(jìn)行。也正因如此，教師與學(xué)員常陷入尷尬之中，有時(shí)甚至遭到患者及其家屬的拒絕。

1.3患者隱私權(quán)與臨床教學(xué)之間的矛盾。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，患者隱私權(quán)保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，另一方面，隨著國家法制的逐步健全，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律的出臺(tái)，要求醫(yī)護(hù)人員義務(wù)尊重病人的意愿，保守秘密，保護(hù)病人隱私【3】在臨床教學(xué)過程中，把患者作為教學(xué)上的“活教具”讓學(xué)員觀摩實(shí)習(xí)，尤其關(guān)于患者的個(gè)人信息、身體的隱私部位、個(gè)人的秘密等，這使患者感到是對(duì)自身人格、自尊的侵犯和傷害。此種情況時(shí)有發(fā)生。尤其對(duì)性傳播疾病患者進(jìn)行臨床示教時(shí)，就有可能違反尊重病人隱私權(quán)。

1.4臨床教學(xué)與醫(yī)療環(huán)境之間的矛盾。醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療環(huán)境越來越復(fù)雜，學(xué)員在醫(yī)院學(xué)習(xí)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了與單純的教與學(xué)之間的關(guān)系。如何處理收費(fèi)和看病之間的關(guān)系，沒錢要不要治療、可不可以停藥等復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)行為，往往會(huì)給學(xué)員帶來困惑和迷茫。如何恰當(dāng)?shù)靥幚磉@些問題，保證學(xué)員健康的學(xué)習(xí)，不過早的隨波逐流是教員和學(xué)員都要面對(duì)的問題。

2建議與對(duì)策

學(xué)員臨床學(xué)習(xí)階段是形成正確的價(jià)值取向的關(guān)鍵時(shí)段，是決定學(xué)員此后醫(yī)療行為的重要時(shí)期。因此，要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，正確處理臨床階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。

2.1在醫(yī)療和教學(xué)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療和教學(xué)中應(yīng)一切從患者的利益出發(fā)，權(quán)衡利弊，充分尊重患者的權(quán)利和要求，嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，盡可能減少對(duì)患者造成身體上和精神上的傷害。醫(yī)務(wù)人員切不可以醫(yī)者自居迫使患者不自愿接受臨床示教。醫(yī)生在征得患者同意示教后，應(yīng)承諾不影響其疾病的診斷和治療，還應(yīng)向患者如實(shí)講明進(jìn)修醫(yī)師所要觀察的病征、部位，所要了解的病情等；并告知患者進(jìn)修醫(yī)師的人數(shù)、性別等，讓患者充分了解自己的權(quán)利和臨床示教的意圖，同時(shí)還要感謝患者的理解和配合。在醫(yī)療和教學(xué)過程中保護(hù)患者的隱私，是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)道德規(guī)范。涉及患者隱私或隱私部位，沒有患者的同意，醫(yī)務(wù)人員不得泄露，也不得讓進(jìn)修醫(yī)師在場(chǎng)觀摩。在臨床示教前，醫(yī)務(wù)人員（臨床教師）應(yīng)告誡進(jìn)修醫(yī)師注意保守患者的醫(yī)療秘密，不得隨意議論患者的隱私，要有嚴(yán)肅的醫(yī)療態(tài)度，避免對(duì)患者產(chǎn)生言語或動(dòng)作的不良刺激。只有嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，才能保障患者權(quán)利不受侵害，才能保證患者對(duì)醫(yī)療和教學(xué)的支持與配合。

2.2臨床教員以身作則、言傳身教。臨床學(xué)員處于確立正確的人生觀、世界觀、學(xué)習(xí)觀的關(guān)鍵階

段，教員的模范帶頭作用至關(guān)重要。因此，要強(qiáng)化臨床教員的帶教作用，臨床帶教教員要以自己的言行潛移默化地教育進(jìn)修醫(yī)師【4］。首先，作為醫(yī)務(wù)人員必須具備高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)，要尊重患者的人格和各種權(quán)益，尊重患者對(duì)醫(yī)療的奉獻(xiàn)精神，不能歧視甚至厭惡患者，要關(guān)心開導(dǎo)，緩解他們的心理壓力；醫(yī)務(wù)人員還必須具備較高的專業(yè)技術(shù)水平，正確診斷，合理用藥，精心治療，盡可能減少對(duì)患者造成身心和經(jīng)濟(jì)上的傷害。提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，讓患者有“醫(yī)者有德”之感。醫(yī)務(wù)人員為人師表，以身作則要貫穿于醫(yī)療和教學(xué)的始終，要把優(yōu)良的職業(yè)道德修養(yǎng)言傳身教給進(jìn)修醫(yī)師，幫助他們樹立正確的道德觀和人生價(jià)值觀，成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才。比如：教學(xué)查房時(shí)，通過與患者有效交流，使進(jìn)修醫(yī)師客觀認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系中相互了解、相互承認(rèn)、相互信任、相互尊重的重要性；病歷書寫時(shí)，用詞的準(zhǔn)確可讓進(jìn)修醫(yī)師領(lǐng)會(huì)醫(yī)生的倫理和法律責(zé)任；當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化并需要調(diào)整治療方案或做一些有創(chuàng)診療操作甚至手術(shù)前，可以通過與家屬的談話讓進(jìn)修醫(yī)師了解醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)；在解決醫(yī)療糾紛時(shí)，讓進(jìn)修醫(yī)師體會(huì)醫(yī)療技術(shù)方面和非醫(yī)療技術(shù)方面各自對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響；在討論危重病人的治療方案時(shí)，讓進(jìn)修醫(yī)師感悟應(yīng)當(dāng)怎樣權(quán)衡病人的權(quán)利和醫(yī)生的醫(yī)療決策權(quán)利。

2.3加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧教育，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師處理新型醫(yī)患關(guān)系的能力。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的核心問題之一，醫(yī)患關(guān)系本身就具有倫理性【5】.和諧良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療和臨床教學(xué)工作順利進(jìn)行的重要保證。因此在診治過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，了解他們的心理狀態(tài)，要掌握與患者溝通的技巧，特別注意自己的言行舉止，對(duì)患者要態(tài)度和藹親切，認(rèn)真傾聽他們的訴說，耐心解釋他們的疑慮，為他們保守醫(yī)療秘密以減輕患者的心理壓力。當(dāng)患者真切感受到醫(yī)務(wù)人員對(duì)他們的關(guān)懷、理解和尊重，就會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和相互理解，才能建立和諧良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊邥?huì)積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療，也會(huì)配合臨床教學(xué)工作的進(jìn)行。

2.4改進(jìn)教學(xué)方法，合理把握進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療參與度。對(duì)教學(xué)方法結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行改進(jìn)，合理把握進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療參與度，在合適的范圍內(nèi)充分讓進(jìn)修醫(yī)師參與，對(duì)不便臨床示教的內(nèi)容或教學(xué)難點(diǎn)，可以采取多種教學(xué)方法結(jié)合，如多媒體教學(xué)非常直觀形象地反映教學(xué)內(nèi)容特別是涉及隱私部位的體格檢查和一些操作示教，可以減少患者隱私的暴露和操作不當(dāng)對(duì)患者的傷害；啟發(fā)式教學(xué)可以通過對(duì)一些具體病例的分析，針對(duì)教學(xué)難點(diǎn)、病史采集中的重點(diǎn)不突出、陽性及重要陰性體征的遺漏以及鑒別診斷等，啟發(fā)和引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師正確分析和解決問題；還可以采取討論式教學(xué)組織進(jìn)修醫(yī)師們分析某個(gè)病例，來幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病及其治療與預(yù)防，通過多種教學(xué)活動(dòng)提高臨床教師與進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)能動(dòng)性，把課堂中的理論知識(shí)與臨床實(shí)際有機(jī)的結(jié)合起來，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

總之，嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，改進(jìn)教學(xué)方法，合理把握進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療參與度，正確處理“教”與“學(xué)”的關(guān)系，提高醫(yī)師（帶教老師）和學(xué)員的職業(yè)道德修養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)就能有效避免在臨床教學(xué)中倫理問題的發(fā)生，有效保障醫(yī)療和臨床教學(xué)的順利進(jìn)行，有利于培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

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