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為了方便廣大考生更好的復(fù)習(xí),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)綜合整理提供了2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo),以供各位考生考試復(fù)習(xí)參考,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
(一)臨床表現(xiàn)
本病可發(fā)生于任何年齡,但以青、中年男性較多見。一般起病緩慢、隱襲,但臨床表現(xiàn)呈多樣性,如系膜毛細(xì)血管性腎炎及系膜增生性腎炎有前驅(qū)感染時常起病急,甚至呈急性腎炎綜合征。主要表現(xiàn)有:1.蛋白尿:多為1~3g/d. 2.血尿及管型尿為腎小球源性血尿,鏡下血尿多見,可出現(xiàn)顆粒管型,晚期可見蠟樣管型。
3.水腫多為眼瞼和(或)下肢輕-中度凹陷性水腫。
4.高血壓多為輕-中度高血壓,嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)中度以上的血壓增高(以舒張壓為主),患者眼底可往往有出血、滲出,甚至視盤水腫。若血壓控制不理想,則腎功能惡化快,預(yù)后差。
5.腎功能損害多呈慢性進(jìn)行性腎功損害,但在感染、勞累、脫水、妊娠或使用腎毒性藥物的情況下腎功能多急劇惡化。
6.腎衰竭時常伴有貧血。
(二)診斷和鑒別
診斷
1.診斷
凡有尿檢異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓史一年以上,無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮本病,在排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎炎后可診斷此病。
2.鑒別診斷
(1)繼發(fā)性腎小球腎炎,如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等,依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)和特異的實驗室檢查,診斷并不困難。
(2)Alport綜合征:為一種遺傳性腎炎,常在青少年(多于10歲前)起病,伴有眼(球形晶體、視力損害)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎(血尿、輕中度蛋白尿伴進(jìn)行性腎功能減退)異常,并有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。
(3)急性腎小球腎炎:潛伏期較長(1~3周),血清C3降低,8周后恢復(fù),有自愈傾向;而某些以急性腎炎綜合征起病的慢性腎炎,潛伏期短(<5天),血清補(bǔ)體C3正常(如系膜增生性腎炎)或持續(xù)降低,起病8周后不恢復(fù)(如系膜毛細(xì)管腎炎)。腎活檢有助確診。
(4)隱匿性腎小球疾?。簾o水腫、高血壓及腎功能減退,僅在尿檢時發(fā)現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。
(5)原發(fā)性高血壓腎損害:先有長期持續(xù)高血壓,后出現(xiàn)腎損害,腎小管功能受損(夜尿多)早于腎小球功能損害,尿異常輕,且常伴高血壓性心、腦并發(fā)癥。
(三)治療
1.治療目標(biāo)應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治并發(fā)癥為主要目的,不以消除血尿或輕微蛋白尿為目標(biāo)。
2.治療方法
(1)限制食物中蛋白質(zhì)及磷攝入量:一般蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6g/kg·d以下,磷限制在600mg/d以內(nèi),可根據(jù)腎功能調(diào)整。
(2)積極控制高血壓:限制鈉鹽攝入(<3g/d),應(yīng)用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑等。力爭把血壓控制在理想水平,即當(dāng)尿蛋白≥1g/d,血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。在降壓藥物選擇時應(yīng)注意首選能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的藥物,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑除具降壓作用外,還可以減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進(jìn)展。
(3)血小板解聚藥:應(yīng)用大劑量的雙嘧達(dá)莫(300~400mg/d)和小劑量阿司匹林(40~300mg/d)有抗血小板聚積的作用,可能對降低系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的尿蛋白有一定作用。
(4)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物:一般不主張積極應(yīng)用,但若患者腎功能正?;騼H輕度受損,腎體積正常,病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等),尿蛋白較多,如無禁忌可試用,無效則應(yīng)逐步撤去。
(5)避免有損腎功能的因素:如感染、過勞、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素)等。