【提問(wèn)】頑固心衰首先是找病因還是首先用非強(qiáng)心苷的藥物？

【回答】您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：應(yīng)該是確定病因診斷。

一般治療原則是：

根據(jù)ACC（美國(guó)心臟學(xué)院）成人心衰治療指南的建議，處理頑固性心衰病人時(shí)應(yīng)特別注意：

1.確認(rèn)診斷：在將病人劃歸為頑固性心衰之前，應(yīng)再次確認(rèn)診斷。如果存在其他未解決的、可能加重心衰癥狀的臨床情況，或藥物治療方案未達(dá)到最佳化，應(yīng)先解決以上問(wèn)題，然后再對(duì)病人重新評(píng)價(jià)。

2.減輕鈉水潴留：真正的頑固性心衰患者往往因腎臟灌注不足，而對(duì)低劑量利尿藥反應(yīng)不佳。這些病人除應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（不大于2g/日）外，還多需逐步增加袢利尿劑的劑量，并常常要聯(lián)合使用作用互補(bǔ)的二線利尿藥?？筛鶕?jù)體重變化調(diào)整利尿劑劑量。以上方法不能奏效時(shí)，常需住院并靜脈使用大劑量利尿劑，有時(shí)還需聯(lián)合應(yīng)用增加腎血流量的藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在強(qiáng)力利尿的同時(shí)，要監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮水平的變化，特別是對(duì)正使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的患者。超濾和血濾也是控制鈉水潴留的有效方法，同時(shí)還可以使腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)性得以恢復(fù)，因此對(duì)腎功能明顯惡化或嚴(yán)重水腫難以消除的患者，可采用該治療方法。

3.神經(jīng)體液抑制劑的使用：臨床試驗(yàn)提示，與輕、中度心衰患者一樣，多數(shù)頑固性心衰對(duì)ACEI及β受體阻滯劑治療反應(yīng)良好，且可明顯改善臨床預(yù)后。但同時(shí)神

經(jīng)體液的激活，又是這些終末期心衰患者賴以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的重要機(jī)理之一，故頑固性心衰患者對(duì)這些抑制劑的耐受性較差，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意：（1）當(dāng)收縮壓＜80mmHg或存在周?chē)嘧⒉涣嫉呐R床表現(xiàn)時(shí)，禁用ACEI及β阻滯劑；（2）當(dāng)體重達(dá)干重，并近期已不需使用靜脈正性肌力藥時(shí)，方可開(kāi)始使用β阻滯劑；（3）從小劑量開(kāi)始，密切觀察，緩慢增加劑量。另外，近年螺內(nèi)酯也作為一種神經(jīng)體液抑制劑用于治療心力衰竭，在使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)高鉀血癥。

4.使用外周血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥：在頑固性心衰患者病情惡化住院治療時(shí)，可靜脈使用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）以及外周血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類和硝普鈉），以改善心臟功能，促進(jìn)利尿，但一旦臨床狀態(tài)穩(wěn)定后，應(yīng)盡快換用口服藥。一般不主張同時(shí)留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。

5.非藥物治療：包括心臟移植、二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)、機(jī)械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。左室部分切除術(shù)、心肌成形術(shù)都已被證明危險(xiǎn)大于獲益，因而不推薦使用。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---其他相關(guān)（內(nèi)科、外科等）