希望能夠幫助今年的臨床助理醫(yī)師考生順利通過考試。

　　輔助檢查

　　腦出血屬于神經(jīng)科急診，需要在短時間內(nèi)立刻明確診斷，目前輔助檢查主要分為實驗室檢查和影像學檢查兩種，隨著目前醫(yī)療水平的逐漸提高，影像學檢查因為其具有時間短、無創(chuàng)、結果準確等優(yōu)點，已逐漸成為首選的檢查方法。

　?。?）頭顱CT檢查：

　　臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張，1周后血腫周圍可見環(huán)形增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰儯珻T動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)腦出血的病理演變過程，并在疾病治療過程中的病情變化時第一時間指導臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。

　?。?）MRI檢查：

　　可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，還可以大致判斷出血時間，是否多次反復出血等，但MR檢查需要患者較長時間（10分鐘以上）靜止不動躺在掃描機內(nèi)，對已有意識障礙的患者較難做到，一般不及CT檢查應用廣泛。

　?。?）DSA全腦血管造影檢查：

　　腦血管造影曾經(jīng)是腦出血的總要診斷手段，因其不能顯示血腫本身，僅能根據(jù)血腫周圍相關血管的移位來推測血腫的部位及大小，且DSA檢查為一項有創(chuàng)檢查，目前一線應用已明顯減少。值得一提的是，DSA在腦出血原因的鑒別上仍意義重大，因其可直觀的看到腦血管的走形及形態(tài)，當懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂的病人應該需要做DSA檢查明確診斷。

　　（4）腦脊液檢查：

　　腦出血診斷明確者一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時，腰穿仍有一定診斷價值。腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6h后，由于血液可自腦實質(zhì)破入到腦室或蛛網(wǎng)膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數(shù)呈血性或黃色，少數(shù)腦脊液清亮。因此，腰穿腦脊液清亮時，不能完全排除腦出血的可能，術前應給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時，應禁忌做腰穿。

　　鑒別診斷腦出血的發(fā)病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷，但仍需要進行仔細慎重的鑒別診斷。

　　（1）與其他腦血管病鑒別如腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)發(fā)病過程、癥狀、體征及影像學檢查確診。腦梗塞的原因是由于腦組織缺血造成，常見病因是腦動脈粥樣硬化，起病一般較緩，出現(xiàn)輕度的意識障礙，血壓稍有升高，可見CT出現(xiàn)腦內(nèi)低密度病灶。

　　（2）顱內(nèi)占位病變，顱腦外傷、腦膜炎等疾?。焊鶕?jù)發(fā)病急緩程度，外傷史、發(fā)燒等其他臨床表現(xiàn)以及CT 、MRI，腦脊液等檢查做出診斷。腦內(nèi)原發(fā)性腫瘤可出現(xiàn)腦出血相類似的癥狀，如頭痛、嘔吐及肢體癥狀等，增強的影像學檢查可有助于診斷。

　?。?）其他原因：昏迷病人應與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。血液系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，可以出現(xiàn)顱內(nèi)出血，當懷疑有這些原因的時候需要仔細檢查，排除其他原因引起的類似癥狀。