[名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這一切都不清楚，因此醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài) ]

　　近日有媒體報(bào)道稱，北京市將對公立醫(yī)院虧損項(xiàng)目進(jìn)行全額補(bǔ)貼，以此減少公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為。

　　此前，湖北省召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會議，動(dòng)員部署全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。這是繼鎮(zhèn)江、蕪湖、鞍山、寶雞等城市后，又啟動(dòng)的一個(gè)試點(diǎn)。

　　目前在全國范圍內(nèi)，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償只占總體運(yùn)營費(fèi)用的不足10%.而藥品收入占到了醫(yī)院總收入40%左右，醫(yī)院的牟利動(dòng)機(jī)也加大了“看病貴”的問題。

　　但是，目前公立醫(yī)院改革的進(jìn)展很多還僅僅是局限在文字方案上，執(zhí)行的配套具體措施還都沒有真正出臺。

　　“試點(diǎn)市都是一樣的，國家政策都是宏觀層面的口號性的文件，需要落地型的政策，現(xiàn)在洛陽市的改革方案剛在省里通過，還需要報(bào)國家的相關(guān)部門，真正實(shí)施，還需要時(shí)間。”一位河南省衛(wèi)生廳工作人員表示。

　　我國目前共有33萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記的統(tǒng)計(jì)分析表明，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的不到1%.

　　也就是說，幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營利的，但問題恰恰就出在這些非營利性醫(yī)院上，非營利性醫(yī)院的問題如果得不到解決，包括醫(yī)政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品監(jiān)管等所有深層次的改革到此都將“戛然而止”。

　　進(jìn)展緩慢

　　自新醫(yī)改實(shí)施方案公布后，各項(xiàng)配套政策在相繼公布，而且已有許多省的實(shí)施方案陸續(xù)出臺。然而，從所有已出臺的方案和政策看，被稱為“深水區(qū)”的公立醫(yī)院改革并未發(fā)現(xiàn)有多少實(shí)質(zhì)性的措施安排。

　　中國的新醫(yī)改已經(jīng)行進(jìn)了一段路程，但是公立醫(yī)院遲遲還沒有真正拉開帷幕，從它的遲緩的進(jìn)程就可以看出改革者對公立醫(yī)院改革的謹(jǐn)慎，畢竟這是整個(gè)醫(yī)改規(guī)劃的核心，也關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改成功與否。

　　而這絕非易事，長期以來對公立醫(yī)院的多頭管理令改革牽涉極廣。財(cái)政部門管錢，負(fù)責(zé)給醫(yī)院撥；計(jì)劃部門負(fù)責(zé)大型儀器的設(shè)備引進(jìn)和改造；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入；物價(jià)部門負(fù)責(zé)定價(jià)；社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)；稅務(wù)部門照章收稅；外經(jīng)貿(mào)部門負(fù)責(zé)涉外管理；工商部門負(fù)責(zé)注冊和審批；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品的監(jiān)管；組織部門負(fù)責(zé)管理人員的任命和提拔；人事部門負(fù)責(zé)編制。

　　這么多部門管醫(yī)院，都有權(quán)力但又都很尷尬，造成了誰也不管或者是管也管不好的混亂局面，名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這一切都不清楚，因此醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài)。

　　“各地已經(jīng)開始了一些嘗試，在這些嘗試中有很多突破性的亮點(diǎn)。公立醫(yī)院改革，治理結(jié)構(gòu)是最關(guān)鍵的，否則其他項(xiàng)目改革都很難進(jìn)行，因?yàn)闆]有動(dòng)力，大多數(shù)是走著瞧，其他的改革雖然在推進(jìn)，但是多數(shù)是推一步走一步。” 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理學(xué)教授杜樂勛對本報(bào)表示。

　　產(chǎn)權(quán)制度改革之困

　　“2003年之前，衛(wèi)生體制改革必須攻下兩個(gè)堡壘，一個(gè)是對現(xiàn)有醫(yī)院進(jìn)行以產(chǎn)權(quán)改造為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；另一個(gè)是非營利性醫(yī)院必須明晰產(chǎn)權(quán)。從深層次上進(jìn)行醫(yī)院管理與運(yùn)營制度的改革，是中國加入世貿(mào)組織后，迫切需要解決的，可這卻是一塊非常難啃的骨頭。”杜樂勛說。

　　本報(bào)采訪的一些醫(yī)院院長認(rèn)為，公立醫(yī)院改革還是不改革都不是太不重要的事情，因?yàn)楹芏嗟脑洪L自身的定位并不清楚。在某媒體舉行的一次醫(yī)改論壇上，一位醫(yī)院院長就表示：“我不知道每天的哪些行為是非營利性，哪些行為是營利性，只是做自己該做的事情。”

　　很明顯，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不清楚，造成了經(jīng)營管理體制的混亂，體制的混亂直接導(dǎo)致了院長們的角色定位模糊。

　　“產(chǎn)權(quán)制度改革是繞不過去的‘坎’。歸根結(jié)底，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題是由現(xiàn)有衛(wèi)生資源產(chǎn)權(quán)不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的，這樣的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，無法實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變、政事分開、政資分離的目的，而其中最大問題就是產(chǎn)權(quán)的不清晰。” 杜樂勛說。

　　雖然有些試點(diǎn)也啟動(dòng)了結(jié)構(gòu)的治理，比如成立醫(yī)院管理中心或者醫(yī)院委員會，但是能不能起到作用，仍然是一個(gè)問題。“結(jié)構(gòu)治理是基礎(chǔ)，否則公立醫(yī)院改革進(jìn)行不徹底，或者會出現(xiàn)半途而廢�，F(xiàn)在上海醫(yī)院管理中心已經(jīng)開始發(fā)揮效應(yīng)了，同時(shí)執(zhí)行了財(cái)政統(tǒng)一核算。”杜樂勛表示。

　　財(cái)務(wù)制度改革未起步

　　“只有解決了醫(yī)院的贏利問題，才能解決效率問題。”杜樂勛表示。

　　公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中指出，財(cái)政統(tǒng)一核算，而財(cái)務(wù)一直是公立醫(yī)院不外泄的一個(gè)隱私。

　　“醫(yī)院最大的問題是財(cái)務(wù)問題，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行的是事業(yè)單位核算的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)的數(shù)字是不準(zhǔn)確的，這個(gè)必須要改革。目前還沒有進(jìn)行財(cái)務(wù)的改革。”一位三甲醫(yī)院的院長表示。

　　而想實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院獨(dú)立法人制度的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院能否破產(chǎn)，目前的公立醫(yī)院無論虧損多少都破產(chǎn)不了。至今為止，試點(diǎn)的地方還沒有進(jìn)行財(cái)務(wù)體制改革的問題。

　　中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究部高級研究員熊茂友表示，各級政府要想讓公立醫(yī)院煥發(fā)活力，工作的重點(diǎn)并非是首先在公立醫(yī)院身上下工夫，而是依據(jù)中央和國務(wù)院醫(yī)改《意見》中“多元化”和“多樣化”辦醫(yī)的要求，盡快扶助民營醫(yī)院健康、快速發(fā)展，通過民營醫(yī)院的崛起對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展形成強(qiáng)大的競爭壓力，促使公立醫(yī)院主動(dòng)改革、真正改革（而不只是走過場）。大家不會忘記，大批國有企業(yè)的改革，都是在民營企業(yè)崛起之后，而非在此之前。