為什么美國醫(yī)生從自由職業(yè)者走向受雇于醫(yī)院？——對醫(yī)改政策配套的啟示

    醫(yī)生應(yīng)該是自由職業(yè)還是受雇于醫(yī)院拿工資，一直是中國醫(yī)改討論中的熱點之一。2009年新醫(yī)改就提出鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，廣東等地隨之開展了試點工作。今年的政府工作報告強調(diào)了“完善和推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度”，相信在不久的將來，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策將在全國范圍內(nèi)推開。2011年3月1日起，《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》已經(jīng)正式實施。而與此同時，美國近年來卻出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)生放棄自由職業(yè)者身份，受雇于醫(yī)院的趨勢�！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》文章顯示，美國受雇于醫(yī)院的基層醫(yī)生（Primary Care Physicians）和�？漆t(yī)生（Specialist Physicians）自2000年以來逐年上升；尤其是2005年以來，執(zhí)業(yè)醫(yī)生（Physician Practices）受雇于醫(yī)院的比例從25%上升到了2008年的50%以上，并預(yù)計將持續(xù)增加。這一現(xiàn)象對中國正在推進的醫(yī)改應(yīng)有怎樣的啟示？

    為什么要允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，表面的分析看似很有道理：之所以“看病難”，就是因為醫(yī)生少，尤其好醫(yī)生少，如果允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，那么更多病人就有機會看到好醫(yī)生了。尤其是，很多觀點指出國際做法就是讓醫(yī)生也能夠成為真正的自由職業(yè)者，國際經(jīng)驗就是通過合同和法律就可以管住所有的醫(yī)療行為。雖然這些觀點并未明指這個“國際經(jīng)驗”具體來自全世界200個左右國家中的哪一個或哪一些，但美國無疑是這一經(jīng)驗的重要來源。美國是在過去很長一段歷史，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生都主要是自由職業(yè)者的典型國家。而英國、芬蘭、丹麥等一半左右的歐洲國家和日本、韓國這兩個亞洲的OECD國家只有部分全科醫(yī)生是自由職業(yè)者，其�？漆t(yī)生主要是受雇醫(yī)院的。

    于是，在推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)改革之際，考察美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生的受雇趨勢是一件非常有意思的事情。為什么在我們大張旗鼓地向美國學(xué)習(xí)的同時，美國卻在朝相反的方向發(fā)展？自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入明顯高于受雇于醫(yī)院醫(yī)生的收入。OECD國家的數(shù)據(jù)顯示，英國是唯一一個受雇醫(yī)生的收入能夠和自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入持平的國家。為什么近年來越來越多美國的醫(yī)生卻愿意被醫(yī)院雇傭呢？

    第一種解釋從醫(yī)生本身出發(fā)：越來越多醫(yī)生因為不想承擔(dān)過大的經(jīng)營責(zé)任和無休無止的工作，而選擇受雇于醫(yī)院。美國的傳統(tǒng)是醫(yī)生自己開診所，但是自己開診所必須承擔(dān)很大的經(jīng)濟壓力，必須隨叫隨到，否則就賺不到錢。根據(jù)《紐約時報》2011年4月1日的報道，新一代的醫(yī)學(xué)生并不想過他們同行前輩那樣辛苦的生活，但是又背負(fù)著支付醫(yī)學(xué)院學(xué)費的債務(wù)，因此更愿意受雇于醫(yī)院，而且醫(yī)院可以給他們提供更好的服務(wù)和發(fā)展空間。而對于一些上年紀(jì)的醫(yī)生，如果預(yù)計自己招不到很好的醫(yī)生繼任，也傾向于將診所并入醫(yī)院。2010年美國Commonwealth基金會針對醫(yī)生的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89%的受訪醫(yī)生贊成受雇于醫(yī)院，按醫(yī)療質(zhì)量和資源節(jié)約情況獲取報酬。

    第二種解釋從醫(yī)院的角度出發(fā)：醫(yī)院對醫(yī)生的長期投資優(yōu)于短期投資，在醫(yī)療費用控制日益嚴(yán)格，醫(yī)院面臨更強預(yù)算約束的情況下，以長期雇傭醫(yī)生替代短期合約是醫(yī)院的理性選擇。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2011年3月的文章分析，醫(yī)院在每個新醫(yī)生身上，頭三年每年將損失15-25萬美元，三年之后才能指望成長起來的新醫(yī)生為醫(yī)院賺錢。

    第三種解釋是從醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度出發(fā)：醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列契約關(guān)系組成，一組組契約之間需要配套。醫(yī)療保險制度和醫(yī)療支付制度的改革要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系也必須相應(yīng)改革。在費用控制壓力下，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式——按服務(wù)項目付費，要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系從隨時合約走向長期雇用。

    醫(yī)療衛(wèi)生體系中最著名，也是最棘手的契約就是患者、供方和保險方的三角博弈關(guān)系。由于信息問題，這組契約關(guān)系中廣泛存在逆向選擇和道德風(fēng)險問題，這些是醫(yī)療衛(wèi)生體系中費用過快增長和其他很多問題的重要原因。在傳統(tǒng)的美國醫(yī)療體系中，醫(yī)生是按服務(wù)項目收費的自由職業(yè)者，因此這一三角關(guān)系又多一個博弈者，是患者、醫(yī)生、醫(yī)院和保險方的四角博弈關(guān)系。由于有保險第三方付費，患者有動力消費更多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生作為患者的代理人，決定了患者消費多少；醫(yī)院也希望讓患者多住院，醫(yī)生作為醫(yī)院的客戶，決定了醫(yī)院有多少病人；病人是醫(yī)生的，而不是醫(yī)院的客戶，醫(yī)生把醫(yī)院當(dāng)做免費的工作間。1970年代末擔(dān)任美國衛(wèi)生教育福利部長的約瑟夫？卡里法諾（Joseph Califano）認(rèn)為，這是美國醫(yī)療費用飛速上升的關(guān)鍵體制原因。

    1980年代開始美國意識到過高的醫(yī)療衛(wèi)生費用成為阻礙其產(chǎn)業(yè)，比如汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素，并著手進行醫(yī)療費用的控制，企業(yè)、醫(yī)院、政府進行了各種各樣的嘗試，核心就是調(diào)整這組四角契約關(guān)系，其中最根本性的變革有兩個：一個是推行管理保健，也就是讓提供方——醫(yī)院和購買方——保險整合為一體；另一個是支付制度改革，從按項目付費走向按病種、按人頭、按健康效果付費等更為整合的支付方式，隨著信息技術(shù)等的發(fā)展，這些改革在近年才取得較為實質(zhì)性的效果。這兩個變革也正是美國醫(yī)生從自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)為受雇于醫(yī)院的重要驅(qū)動力。

    美國第一次醫(yī)生受雇于醫(yī)院的浪潮發(fā)生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣，管理保健集團就通過支付工資、限制加盟醫(yī)院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫(yī)生和醫(yī)院整合在一起�！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》1988年的文章顯示，1980年代末，20%到25%的醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院雇員，尤其是35歲以下的醫(yī)生中，40%的男性醫(yī)生和60%的女性醫(yī)生受雇于醫(yī)院。這一比例保持了很長一段時間，新世紀(jì)以來開始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，這和美國近年來醫(yī)療費用上漲壓力更為嚴(yán)峻和醫(yī)療支付制度改革力度加強相關(guān)。按服務(wù)項目付費方式改變之后，提供方必須節(jié)約成本，才能盈利。此時，如果醫(yī)生個體還是單打獨斗，一方面由于缺乏規(guī)模和范圍效應(yīng)，很難節(jié)約成本；另一方面技術(shù)上也不可行，美國的�？漆t(yī)生都非常專，每個人都只擅長某一科或某一項技術(shù)，無法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費。

    醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，乃至自由執(zhí)業(yè)，已經(jīng)逐漸成為中國醫(yī)改的政策方向。雖然新政策剛開始實施和推進，其效果還有待觀察。但面對“國際經(jīng)驗”的主要來源國的改革趨勢，一些醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展規(guī)律值得引起我們深思。

    第一，醫(yī)生們，尤其是新生代的醫(yī)生們做好準(zhǔn)備了嗎？當(dāng)然，中國的情況和美國還不一樣，醫(yī)學(xué)生雖然教育成本比其他學(xué)科相對要高，但并不像美國醫(yī)學(xué)生那樣背負(fù)巨額債務(wù)。醫(yī)院也承擔(dān)了主要的經(jīng)營責(zé)任和風(fēng)險，這種體制在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)之后可能仍然延續(xù)。但是天下沒有免費的午餐，兩種體制各有利弊，想要同時擁有兩種體制的優(yōu)勢，恐怕不現(xiàn)實，也不可持續(xù)。

    第二，醫(yī)院做好準(zhǔn)備了嗎？短期看，醫(yī)生和醫(yī)院契約關(guān)系的這個改變，要求醫(yī)院進行一系列操作層面的調(diào)整，比如，醫(yī)療收入的分配機制，醫(yī)生和醫(yī)院各分多少，按什么分？再比如，醫(yī)療事故責(zé)任的分擔(dān)機制，醫(yī)生和醫(yī)院各承擔(dān)什么責(zé)任，法律如何認(rèn)定？長期看，如何維護醫(yī)生的培養(yǎng)機制，保證醫(yī)院給年輕醫(yī)生的培養(yǎng)投入足夠資源？

    第三，醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)改做好準(zhǔn)備了嗎？醫(yī)改是一個系統(tǒng)工程，其系統(tǒng)性體現(xiàn)在體系中的各契約關(guān)系必須配套，才能實現(xiàn)目標(biāo)。且不說醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)能否解決看病難——也有觀點認(rèn)為既然現(xiàn)在是“看病難”，好醫(yī)生一定已經(jīng)很忙，多點執(zhí)業(yè)并不增加優(yōu)質(zhì)資源總量——即使能夠緩解“看病難”問題，如果醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，乃至成為自由職業(yè)者，醫(yī)療三角博弈關(guān)系走向四角博弈關(guān)系的過程中，醫(yī)療費用被推高，加重了“看病貴”問題，這也不是改革的初衷和目標(biāo)，不是老百姓的期許。事實上，控制醫(yī)療總費用，完善支付制度改革，也是中國醫(yī)改的一項重要工作，學(xué)術(shù)界也普片認(rèn)為這是重中之重。新醫(yī)改方案明確要求完善支付制度改革，“完善基本醫(yī)療保障費用支付方式，積極探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等方式”。如果以美國為鑒，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)改革和支付制度改革的方向看上去并不相容，按照醫(yī)改要求，這兩項工作同時在展開，現(xiàn)在都還只是起步，沖突還并不明顯，但長期如何協(xié)調(diào)？

    當(dāng)然，由于人事制度和分配制度改革的滯后，我國目前的醫(yī)生和公立醫(yī)院的契約關(guān)系確實存在很多問題。醫(yī)生和醫(yī)院之間事業(yè)雇傭關(guān)系，不利于醫(yī)院的內(nèi)部運行和管理；醫(yī)院主要按服務(wù)項目收費，而醫(yī)院對醫(yī)生按業(yè)務(wù)量支付報酬，實質(zhì)上醫(yī)生也是按服務(wù)項目收費。有的觀點認(rèn)為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)改革能夠從實質(zhì)上推進醫(yī)改，這還有待觀察。而醫(yī)院合同制改革和支付制度改革可能更為關(guān)鍵。