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西醫(yī)問診之現(xiàn)病史

2012-09-24 14:55 醫(yī)學教育網(wǎng)
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是病史中的主體部分,它記述患者病后的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過。

1起病情況

包括起病時間,發(fā)病急緩,原因或誘因,均與疾病的診斷有關(guān),如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等,均起病急驟,而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素,如激動或勞累可誘發(fā)心絞痛,進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因,均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個癥狀或體征,則應(yīng)按順序記錄,如心悸3個月,勞累后呼吸困難2周,下肢浮腫3日。

2主要癥狀特點

同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有,也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應(yīng)全面記述,包括出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人,菌痢為左下腹痛,大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛,大便為果醬色。又如消化性潰瘍,其主要癥狀為上腹部疼痛,可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,在幾年之中可以時而發(fā)作、時而緩解,與進食有一定關(guān)系,有秋末春初加重等特點。因此,弄清主要癥狀的特點,對診斷與鑒別診斷十分重要。

3.病因與誘因

盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史,支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因,而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素,有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜,病人不可能提供明確病因與誘因,并可能提出一些似是而非的因素,醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

4伴隨癥狀

是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀,伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起,單憑此癥狀則難于明確診斷,問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰,則可能為支氣管擴張癥;如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者,應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者,應(yīng)考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之,按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時,也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中,以備進一步觀察,因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀,因為這往往是明確診斷的重要線索。

5.病情發(fā)展及演變

在疾病過程中,主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn),都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀,可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時,則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人,可進一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病,出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此,問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。6.診治經(jīng)過

本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果,治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效,應(yīng)記述清楚,以備制定診斷治療方案時參考。

7.病程中的一般情況

病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等,對評價病人的一般全身情況,采取何種輔助治療也十分有用。

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