早期治療

制定帕金森病的治療方案要受下列因素的制約，即年齡、病情的輕重、患者的經濟能力和對藥物的反應。

對新近診斷的早期PD病人,如果癥狀輕微，沒有影響到功能，可以先不服藥，加強功能鍛煉。在可能的情況下，服用一些神經保護劑。雖然，目前沒有明確的神經保護藥物治療帕金森病，但氧化壓力的假說仍然是帕金森病病因的重要理論學說[2]，所以可以讓患者服用抗氧化藥物如維生素E、輔酶Q10等。B型單胺氧化酶抑制劑雖然沒有能夠證實它有明確的延緩帕金森病的作用，但它在理論上存在神經保護的潛在益處，同時還有改善帕金森病的癥狀，延緩左旋多巴的應用，因此有人主張在確診帕金森病后可以使用該藥[3]。

對癥狀已影響到運動功能的病人則應給予適當的藥物治療，年齡是我們首先要考慮的因素。對小于70歲的患者，可以首先考慮非DA能藥物:（1）金剛烷胺：該藥對多數的病人各種主要癥狀均有改善作用,對震顫的作用稍差。療效維持時間較短,約數月到1年以上。該藥適合輕型早期病人單一藥物治療。（2）抗膽堿制劑：常用的藥物為安坦，該藥對震顫效果較好,因而較適合以震顫為主的早期帕金森病患者。應用該藥要注意患者的年齡和認知功能。通常對60歲以上或有認知功能損害的病人應避免使用。但有時盡管患者年齡在60歲以上,其震顫癥狀明顯,且對其它藥物反應不佳,也可考慮應用。

如果經過上述處理，不能達到我們制定的預期目標，或患者的病情進展明顯影響功能，應考慮應用下列兩類藥物：（1）DA受體激動劑：盡管DA受體激動劑療效不及L-dopa,但由于該類藥物能夠推遲左旋多巴的應用和可能存在的神經保護作用，現(xiàn)多傾向用于早期病人的治療，尤其是對40歲以前發(fā)病的年輕患者。國內現(xiàn)有的DA受體激動劑有協(xié)良行、吡貝地爾和溴隱停。協(xié)良行對帕金森病的各個癥狀都有較好療效，尤其是對夜間尿頻的癥狀有一定的改善作用。在最初應用的時候，要從0.025mg每日一次開始，以后每3到5天增加0.025mg,直到取得預定目標。對國人來講，其劑量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比較安全。吡貝地爾可激動D2/D3多巴胺受體，泰舒達是其緩釋劑，對震顫的效果較好，對僵直和運動遲緩也有一定的改善作用?？梢杂?0mg,每日一次到兩次。缺點是消化道的副作用較重，少數患者不能耐受。溴隱停目前用于帕金森病的治療較少，國人常因其劑量還未達到有效劑量時，便因其副作用而被迫停藥。但個別患者對其也有良好的反應，可以試用。（2）左旋多巴制劑：該類藥物是療效最優(yōu)且耐受良好的PD治療藥物,但由于左旋多巴會引起癥狀波動和運動障礙,所以一般來講希望推遲左旋多巴的應用,但在病人出現(xiàn)癥狀已影響到日常生活和工作時應考慮給予左旋多巴。左旋多巴應從很低的劑量開始，如美多巴1/4片，一日三次，爾后逐漸“滴定”至有效。在早期，每日復方左旋多巴的劑量一般在300～450mg之間即可。普通型的左旋多巴起效快速，并且比較便宜?？蒯屍熜С掷m(xù)時間長，因此對夜間的癥狀控制好。固定每天3次或者4次的給藥比脈沖式給藥好。從理論上講左旋多巴的控釋劑由于血漿藥物濃度較穩(wěn)定,作用的時間較長,可以對紋狀體的多巴胺受體產生更為穩(wěn)定的刺激作用,因而早期應用可以減少癥狀波動、運動障礙等副作用。但目前尚無充分證據表明左旋多巴治療初期控釋劑的效果優(yōu)于標準劑，反而少數使用左旋多巴控釋劑的病人由于藥物蓄積、藥物利用度差等因素反而使血漿藥物濃度不能保持穩(wěn)定,導致運動副作用或療效不如標準片。

晚期治療

對左旋多巴的反應分五個階段：第一階段：“蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；第二階段：中午藥效減退;第三階段：睡眠受到影響,有“晨僵”現(xiàn)象,可能有腳的痙攣或肌張力的異常,通常在癥狀嚴重的一側；第四階段：可預測的劑末現(xiàn)象出現(xiàn)。第五階段：頻繁發(fā)生的藥效減退，出現(xiàn)“開關現(xiàn)象”，并伴有明顯的“異動癥”。一般來講，左旋多巴的“蜜月期”為5年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動和異動癥等并發(fā)癥。

（1）癥狀波動劑末現(xiàn)象：該現(xiàn)象表現(xiàn)為左旋多巴的療效持續(xù)時間縮短，藥效減退大約的每四個小時后。隨著疾病的進展，“開”期越來越短，而“關”期越來越長。可能是腦內DA能神經元進行性減少,對左旋多巴的轉化能力和DA儲存、釋放能力減退的緣故。“晨僵”是發(fā)生在清晨的劑末現(xiàn)象。處理:（1）調整左旋多巴：增加左旋多巴給藥次數;換用或交替使用左旋多巴控釋劑;

（2）酶抑制劑：使用MAO-B或COMT抑制劑，穩(wěn)定血中左旋多巴和腦內DA的濃度。

（3）加用或增加DA受體激動劑的劑量。

（4）改善左旋多巴的吸收：減少蛋白攝入、使用西沙比利等胃腸動力藥促進胃腸運動。 “開-關”現(xiàn)象：這是左旋多巴治療晚期最棘手的并發(fā)癥，癥狀波動變得更加突然，不可預測，即所謂常突然出現(xiàn)，不可預測，通常和給藥時間沒有關系。處理：減少左旋多巴的劑量，增加多巴胺受體激動劑。協(xié)良行具有D1、D2受體雙重激動作用,對部分病人可能有效。其它患者可嘗試持續(xù)給予DA能藥物,國外有人報告使用左旋多巴直腸灌注、阿樸嗎啡持續(xù)皮下給藥有一定效果。

凍結現(xiàn)象（freezing）：表現(xiàn)為起始運動的短暫困難。這種現(xiàn)象的藥物效果不好，可以通過步態(tài)訓練來解決。嚴重的可考慮STN的DBS植入，有明顯的改善。

（2）異動癥左旋多巴引起的異動癥常表現(xiàn)為軀干和肢體的不自主或舞蹈樣動作或肌張力的異常。有以下三種類型：①峰劑量的異動癥或肌張力障礙是異動癥最常見的形式。其不隨意的動作，大多數時候不象帕金森病本身的運動不能和肌肉僵直使身體殘廢，因而多數病人喜歡異動而不喜歡僵直不動，但嚴重的異動癥也是致殘性的。對待這些癥狀，可根據左旋多巴的代謝曲線，減少其峰濃度，增加其波谷濃度。換用緩釋劑型，或者降低左旋多巴的劑量和增加多巴胺受體激動劑，加用COMT抑制劑。個別患者應用小劑量左旋多巴也出現(xiàn)明顯異動癥,可單用多巴胺受體激動劑治療。在經過上述處理都無效的情況下，有報道認為可用少量的抗精神病藥物如舒必利或氯氮平來控制劑峰期的異動癥。②關期異動癥或肌張力障礙：在每劑左旋多巴療效消退時出現(xiàn)，以腿、足痙攣多見。對肌張力障礙在夜間或清晨出現(xiàn)的病人可在睡前加用左旋多巴控釋劑或多巴胺受體激動劑；對清晨肌張力障礙也可在清晨醒后馬上服用一劑美多巴（最好是水溶片—美多巴快）；如果主要在白天出現(xiàn)，用長效多巴胺受體激動劑—協(xié)良行效果較好；如果以上措施無效,尤其是對痛性痙攣，可小心試用脊舒，但要注意它和左旋多巴合用時容易出現(xiàn)精神癥狀。局部注射肉毒素對緩解局部的痛性痙攣有較好的效果。③雙相異動癥：上述兩種異動癥在同一患者中出現(xiàn)，處理起來很困難，主要見于起病年齡較輕的病人，藥物劑量的調整和前面所談的差不多。目前認為這些癥狀可能是由于血漿左旋多巴的濃度的快速變化的結果，由突觸前受體的變化所介導。增加多巴胺受體激動劑對這種并發(fā)癥是最好的，可以避免左旋多巴的快速變化和與左旋多巴藥代動力學相關的運動困難。

（3）精神行為的改變精神癥狀：在帕金森病的晚期常見，與抗帕金森病的藥物和疾病本身有關。最初可能是噩夢，隨后便出現(xiàn)方向迷失、幻覺和妄想?？傮w來說，最好的方法是簡化治療，可以按照以下順序逐漸減藥：抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、多巴胺受體激動劑、COMT抑制劑，并且將緩釋劑換成左旋多巴普通制劑。如果還不能改善精神癥狀，或者減藥導致殘廢，可以嘗試使用一些非經典的抗精神病藥物—嗎啉酮在睡前服用5-10mg，可以改善患者的睡眠，至少可以較好地控制白天的幻覺。其它的一些藥物也可以考慮使用，如利培酮奧氮平奎太平氯氮平等對控制精神癥狀都有較好效果。氯氮平有使粒細胞減少的副作用，所以在應用中要監(jiān)測白細胞的數量。抑郁也較常見，有時難以和帕金森病本身的運動遲緩相區(qū)別。可選用三環(huán)抗抑郁劑—多慮平或者5-HT的重吸收抑制劑—百優(yōu)解等藥物。如果對這些治療沒有反應，可以應用電休克治療常?？梢愿纳撇∪说陌Y狀和暫時改善帕金森病的癥狀。但是這不推薦為治療帕金森病運動困難的方法。