效果差異

　　多年臨床觀察結果表明，采取不同的治療行為，帕金森病患者病情的變化差異十分顯著：

　　1、在發(fā)病早期就開始接受合理治療的患者，絕大多數(shù)能夠延緩病情的發(fā)展，病情相對穩(wěn)定，生活基本能夠自理；

　　2、雖然治療，但時常中斷的患者，大多不能很好地控制病情，病情會出現(xiàn)反復及不同程度加重；

　　3、發(fā)展到晚期才開始治療的患者，病情往往已很嚴重，現(xiàn)有的治療手段對改善病癥也很有限，患者通常會出現(xiàn)明顯的殘障。

　　藥物治療

　　左旋多巴是多巴胺的代謝前體，可以通過血腦屏障，進入基底節(jié)后經(jīng)脫羧而成多巴胺，起著補充多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)缺乏的作用。雖然震顫也常有減輕，但動作過緩與僵直的改善最為顯著。癥狀較輕的病人可以恢復接近正常的活動，而臥床不起的病人可以下地行動。與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的劑量，因為后者的降解代謝被阻滯，減少不良反應（惡心，心悸，面部潮紅），使更多的左旋多巴能有效地進入腦部。息寧有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的劑型：10/100，25/100，25/250，還有一種緩釋片50/200mg劑型。

　　治療開始時先用息寧（25/100mg）片，每日3次，每次1片。根據(jù)病人的耐受情況，每隔4～7天逐步增加劑量，直至產(chǎn)生最大的效果。緩慢而小心地增加劑量，令病人在進餐時或飯后服藥，可使不良反應減輕（雖然飲食中大量的蛋白質(zhì)可妨礙左旋多巴的吸收）。大多數(shù)病人需要每天總量400～1000mg的左旋多巴，每2～5小時分次服藥，每天至少需要100mg的卡比多巴來減輕周圍的不良反應。有的病人可能需要每天總量2000mg的左旋多巴與200mg卡比多巴。

　　應用左旋多巴治療時，常使劑量受到限制的不良反應是不自主動作（動作困難），表現(xiàn)為口-面或肢體的舞蹈動作或肌張力障礙。隨著治療時間的延長，這些動作困難出現(xiàn)的閾值也相應降低，即在應用較低劑量時也會出現(xiàn)。在某些病例中，藥物只有在產(chǎn)生某種程度的動作困難情況下才能使帕金森綜合征的癥狀有所減輕。在應用左旋多巴治療2～5年后，半數(shù)以上的病例開始體驗到藥效的波動性（開-關效應）。每次服藥后癥狀改善持續(xù)的時間愈來愈短，附加出現(xiàn)的動作困難的多動現(xiàn)象，使病人經(jīng)常在嚴重的動作缺失與無法控制的多動狀態(tài)之間來回擺動。對這種開-關現(xiàn)象的傳統(tǒng)處理方法是盡可能降低每次的用藥劑量，并縮短給藥的間隔時間，甚至每1～2小時給藥一次。多巴胺受體激動劑，息寧緩釋片或司立吉林（見下文）可作為有用的輔助治療。左旋多巴其他的不良反應包括直立性低血壓，幻覺，惡夢以及偶見的中毒性譫妄?；糜X和譫妄最常見于年老且有癡呆的病例。

　　某些權威人士相信早期應用左旋多巴治療會加速一些問題（如動作困難，開-關現(xiàn)象）的出現(xiàn)，因此主張盡可能延遲左旋多巴的使用，先依靠抗膽堿能藥物與金剛烷胺。另一些專家則認為動作困難與開-關現(xiàn)象等都是疾病病程進展的組成部分。

　　金剛烷胺100～300mg/d口服，在50%早期輕度帕金森綜合征病例的治療中有用，在疾病的后期能加強左旋多巴的作用。它的作用機制不肯定；它可能對多巴胺能活動和/或抗膽堿能活動有加強作用。若單獨應用，金剛烷胺常在應用數(shù)月后失效。不良反應包括下肢水腫，網(wǎng)狀青斑和精神錯亂。

　　溴隱亭與培高利特均為麥角生物堿，能直接激活基底節(jié)內(nèi)的多巴胺受體。溴隱亭5～60mg/d或培高利特0.1～5.0mg/d口服對疾病各階段的病例都有用，特別在疾病后期階段，當左旋多巴的效應明顯減弱或者開-關現(xiàn)象比較顯著的時候。高發(fā)病率的不良反應往往限制了這兩個藥物的應用，不良反應包括惡心，直立性低血壓，精神錯亂，譫妄與精神病。降低左旋多巴的劑量可能使不良反應有所控制。在疾病早期應用溴隱亭或培高利特有可能延遲藥物誘發(fā)的不自主動作與開-關現(xiàn)象的出現(xiàn)，但這種效果未經(jīng)證實。這種效果可能與這兩種藥物的半衰期比較長有關：它們對多巴胺受體產(chǎn)生的延長的刺激比左旋多巴（血漿半衰期短）的作用更合乎生理性，能使突觸后多巴胺受體的完整性得以保存，而藥物效應也更合乎正常。不過，很少能成功地應用溴隱亭或培高利特作為單獨的治療藥物。一些新的多巴胺受體激動劑對D2 受體具有更高的特異性，例如pramipexole與ropini-role.

　　司立吉林是一種單胺氧化酶B抑制劑，能抑制與腦內(nèi)多巴胺降解有關的兩個主要酶中之一，從而使各次左旋多巴劑量的作用有所延長。非選擇性單胺氧化酶抑制劑使A型與B型同功酶都受到阻滯，若與奶酪同用，常可產(chǎn)生高血壓危象（奶酪作用）；司立吉林5～10mg/d口服不會引起高血壓危象。在某些出現(xiàn)輕度開-關現(xiàn)象的病例中，司立吉林有助于減輕左旋多巴劑末藥效消失。雖然司立吉林幾乎是沒有不良反應，但它可以加強左旋多巴的不良反應如動作困難，精神癥狀與惡心，可能須將左旋多巴劑量降低。

　　司立吉林作為首用治療藥物可延遲左旋多巴的起用約1年左右。司立吉林可能對早期帕金森病病例腦內(nèi)殘余的多巴胺起增強作用，或降低腦內(nèi)多巴胺氧化代謝，使神經(jīng)變性過程有所減慢。

　　抗膽堿能藥物可用于疾病早期階段的治療，在后期可作為左旋多巴的輔助藥物。常用的抗膽堿能藥物包括苯甲托品0.5～2mg口服每日3次，苯海索2～5mg口服每日3次。具有抗膽堿能作用的抗組胺藥物（如苯海拉明25～200mg/d口服，奧芬那君50～200mg/d口服）對治療震顫有用。具有抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁劑（如阿米替林10～150mg臨睡時口服）往往是左旋多巴有用的輔助藥物，且有助于治療抑郁癥。開始應用時宜用小劑量，根據(jù)病人耐受情況逐步增加劑量。不良反應包括口干，尿潴留，便秘與視力模糊。在老年病人中特別麻煩的是精神錯亂，譫妄以及出汗減少引起的體溫調(diào)節(jié)障礙。

　　兒茶酚對甲基轉移酶（COMT）抑制劑如托卡朋（tolcapone）與entacapone，能阻滯多巴胺的降解，看來可作為左旋多巴有用的輔助藥物。

　　心得安10mg每日2次至40mg每日4次口服，偶爾對某些病例中出現(xiàn)的動作性震顫或意向性震顫有用。

　　神經(jīng)激活夜，它能改善腦部微循環(huán)、促進血流通暢、增強腦血管彈性、改善腦組織代謝，起到保護腦細胞，防止神經(jīng)細胞變性萎縮，激活神經(jīng)細胞因子再生，調(diào)節(jié)腦內(nèi)多巴胺，使受損神經(jīng)元在藥物作用下，及時得到修復和保養(yǎng)。

　　外科治療

　　通過微創(chuàng)手術將磁場內(nèi)電極植入患者頭皮下。之前的手術治療是通過腦神經(jīng)損毀手術——將部分腦神經(jīng)損毀來控制帕金森病，但腦神經(jīng)一旦損毀就無法復原了，而且術后恢復也很困難，現(xiàn)在通過微創(chuàng)外科手術來治療帕金森平已經(jīng)有了成果，中國已經(jīng)研制出了一種新療法：在腦內(nèi)裝入分離型腦起搏器磁場內(nèi)電極，修復受損腦神經(jīng)。脈沖儀在體外，解除了患者再次手術更換電池的痛苦，根據(jù)患者病情每天接受體外脈沖儀治療3-5次。體外的脈沖儀通過頭皮連接植入頭皮下的磁場內(nèi)電極，將電脈沖信號傳入到大腦，起到給大腦電場調(diào)頻的作用。脈沖儀是一個能定時輸出從控制器輸過來的電波的機器，機器有開關，可根據(jù)不同患者病情自由控制，通過每天的電脈沖刺激和持續(xù)的磁場調(diào)頻，達到控制患者的抖動和僵直等癥狀，脈沖儀的充電在體外就可以完成，而且不妨礙患者正常的生活，所以目前來說是一種比較好的治療方案。

　　胎兒多巴胺神經(jīng)元移植可能逆轉帕金森病的化學異常。在若干中心已開展了這項實驗性的治療措施，目前尚在研究之中。應用腎上腺髓質(zhì)組織的方法已被放棄。

　　蒼白球毀損術（pallidotomy）：近年來隨著微電極引導定向技術的發(fā)展，使定位精確度達到0.1mm，進入到細胞水平，達到準確功能定位，確定電極與蒼白球各結構及相鄰視束和內(nèi)囊的關系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經(jīng)元。用此法確定靶點，手術效果較好，改善PD運動癥狀，尤其運動遲緩，可產(chǎn)生視覺受損等并發(fā)癥。手術后可維持2-3年有效，損毀術只可做一次，再次手術將導致患者活動受限，不能自理。

　　細胞移植及基因治療：

　　細胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)或異體胚胎中腦黑質(zhì)細胞移植到患者紋狀體，糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善帕金森氏病運動癥狀。此方法正在實驗研究階段，臨床尚無應用。

　　中醫(yī)治療

　　本病的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學中“顫證”、“顫振”、“振掉”、“內(nèi)風”、“痙病”等病證的描述相似?！端貑?。至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝，”是對本病的早期認識。其中“掉”即含有“震顫”之意?！度A氏中藏經(jīng)。論筋痹第三十七》說：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……則使人筋急而不能行步舒緩也。”所謂行走奔急，不能舒緩，恰如帕金森病的慌張步態(tài)。隋。巢元方撰《諸病源候論》，其在“風四肢拘攣不得屈伸候”、“五指筋攣不能屈伸候”中進一步解釋了強直和姿勢障礙的病機。唐。孫思邈《備急千金要方》中記載有“金牙酒”治療“積年八風五痙，舉身蟬曳，不得轉側，行步跛蹙，不能收攝”等病，這些特征很像帕金森病所出現(xiàn)的動作遲緩和步態(tài)障礙。金元?！度彘T事親》記載一病案：“新寨馬叟，年五十九。……病大發(fā)，則手足顫掉，不能持物，食則令人代哺……。”根據(jù)病案所載，老年男性，病因不明，如以精神創(chuàng)傷為誘因，慢性進行性震顫伴隨意運動障礙和憂郁色彩者，考慮為帕金森病的可能性最大。至明代，對顫證的認識進一步深化，這一時期的許多醫(yī)家對顫證的病名、病因病機、辨證論治等方面均有較系統(tǒng)的論述。張景岳《類經(jīng)。疾病類（一）》注：“掉，搖也。……，風主動搖，木之化也，故屬于肝。”樓英《醫(yī)學綱目》提出邪實為患，風、火、痰致病觀點。孫一奎尤為杰出，他在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一命名為顫振證，強調(diào)顫振不能隨意控制，指出：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”還對顫振的發(fā)病年齡和預后，也有科學論斷，說：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。”王肯堂《證治準繩》中總結出一套因人施治的治療顫振的方劑，代表方是治老人虛顫的定振丸（天麻、秦艽、全蝎、細辛、熟地黃、生地黃、當歸、川芎、芍藥、防風、荊芥、白術、黃芪、威靈仙）。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通》系統(tǒng)總結前人的經(jīng)驗，結合個人臨床實踐，指出本證主要是風、火、痰、虛為患，同時還對顫證的相應脈象做了詳細論述。高鼓峰《醫(yī)宗己任編。顫振》說：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”強調(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因，并創(chuàng)造大補氣血法治療顫證，指出：“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯主之。”此法沿用至今，仍為治療顫證的有效方法之一。

　　從近20余年的文獻報道中可以看出，中醫(yī)學者對本病的認識尚未統(tǒng)一，1991年11月經(jīng)第三屆中華全國中醫(yī)學會老年腦病學術研討會上討論、論證并通過了“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準”試行草案，確定統(tǒng)一病名為老年顫證，將本病的研究向客觀化推進了一步。

　　康復鍛煉

　　1.放松和呼吸鍛煉：找一個安靜的地點，放暗燈光，將身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開始深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時鼓起，并想象氣向上到達了頭頂，在呼氣時腹部放松，并想象氣從頭頂順流而下，經(jīng)過背部到達腳底，并想象放松全身肌肉。如此反復練習5-15分鐘。

　　還可以取坐位，背靠椅背，全身放松，將兩手放于胸前做深呼吸。

　　2.面部動作鍛煉：帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由于面部肌肉僵硬，導致面部表情呆板，因此做一些面部動作的鍛煉是必要的。皺眉動作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復數(shù)次。用力睜閉眼 鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。露齒和吹哨動作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。

　　對著鏡子，讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

　　3.頭頸部的鍛煉：帕金森病患者的頸部往往呈前傾姿勢，非常僵硬，許多人以為是頸椎病造成的。如果不注意頸部的運動和康復，容易加重姿勢異常，表現(xiàn)為駝背日益嚴重。下面介紹一套頸部康復的方法。但要注意，由于帕金森病患者多為老年人，多伴有程度不同的頸椎病。因此，在進行下述鍛煉時一定要循序漸進，逐步加大動作幅度，運動時動作要緩慢輕柔。頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘，上下運動：然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。左右轉動：頭面部向右轉并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動作向左轉。面部反復緩慢地向左右肩部側轉，并試著用下頜觸及肩部。左右擺動：頭部緩慢地向左右肩部側靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。

　　前后運動：下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。

　　4.軀干的鍛煉：側彎運動：雙腳分開與肩同寬，雙膝微曲，右上肢向上伸直，掌心向內(nèi)，軀干向左側彎，來回數(shù)次；然后左側重復。轉體運動：雙腳分開，略寬于肩，雙上肢屈肘平端于胸前，向右后轉體兩次，動作要富有彈性。然后反方向重復。

　　5.腹肌鍛煉：平躺在地板上或床上，兩膝關節(jié)分別曲向胸部，持續(xù)數(shù)秒鐘。然后雙側同時做這個動作。平躺在地板上或床上，雙手抱住雙膝，慢慢地將頭部伸向兩膝關節(jié)。腰背肌的鍛煉：俯臥，腹部伸展，腿與骨盆緊貼地板或床，用手臂上撐維持10秒鐘。俯臥，手臂和雙腿同時高舉離地維持10秒鐘，然后放松。反復多次。5、上肢及肩部的鍛煉：兩肩盡量向耳朵方向聳起，然后盡量使兩肩下垂。伸直手臂，高舉過頭并向后保持10秒鐘。雙手向下在背后扣住，往后拉5秒鐘。反復多次。手臂置于頭頂上，肘關節(jié)彎曲，用雙手分別抓住對側的肘部，身體輪換向兩側彎曲。

　　6.手部的鍛煉：帕金森病人的手部關節(jié)眾多，容易受肌肉僵直的影響?；颊叩氖滞室环N奇特屈曲的姿勢，掌指關節(jié)屈曲，導致手掌展開困難；而其它手指間的小關節(jié)伸直，又使手掌握拳困難。針對這種情況，患者應該經(jīng)常伸直掌指關節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關節(jié)畸形。還可以將手心放在桌面上，盡量使手指接觸桌面，反復練習手指分開和合并的動作。為防止手指關節(jié)的畸形，可反復練習握拳和伸指的動作。

　　7.下肢的鍛煉：雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持數(shù)秒鐘，然后換對側下肢重復。“印度式盤坐”：雙腳掌相對，將膝部靠向地板，維持并重復。

　　雙腳呈“V”型坐下，頭先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個位置維持5-10秒鐘。

　　8.步態(tài)鍛煉：大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)障礙，輕者表現(xiàn)為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協(xié)同動作。嚴重者表現(xiàn)為小碎步前沖、轉彎和過門坎困難。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時作前后擺動。其關鍵是要抬高腳和跨步要大。鍛煉時最好有其他人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。

　　病人在起步和行進中，常常會出現(xiàn)“僵凍現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比較麻煩，在家里不可能擺放一堆障礙物，因此借助“L”型拐杖是一個很好的方法。

　　9.平衡運動的鍛煉：帕金森病病人表現(xiàn)出姿勢反射的障礙，行走時快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通過平衡鍛煉能改善注重癥狀。雙足分開25-30公分，向左右、前后移動重心，并保持平衡。軀干和骨盆左右旋轉，并使上肢隨之進行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。

　　10.語言障礙的訓練：患者常常因為語言障礙而變得越來越不愿意講話，而越不講話，又會導致語言功能更加退化。和家人長期的沒有語言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和親屬情感上的交流障礙和隔閡。因此，患者必須經(jīng)常進行語言的功能訓練。

　　11、舌運動的鍛煉 ：保持舌的靈活是講話的重要條件，所以要堅持練習以下動作——舌頭重復地伸出和縮回；舌頭在兩嘴間盡快地左右移動；圍繞口唇環(huán)行盡快地運動舌尖；盡快準確地說出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重復數(shù)次。

　　12、唇和上下頜的鍛煉 ：緩慢地反復做張嘴閉嘴動作；上下唇用力緊閉數(shù)秒鐘，再松弛；反復做上下唇撅起，如接吻狀，再松弛；盡快地反復做張嘴閉嘴動作，重復數(shù)次；盡快說“嗎-嗎-嗎……”，休息后再重復。

　　13、朗讀鍛煉 ：緩慢而大聲地朗讀一段報紙或優(yōu)美的散文。最好是朗讀詩歌，唐詩、宋詞或者現(xiàn)代詩歌，可以根據(jù)自己的喜好來選。詩歌有抑揚頓挫的韻律，讀起來朗朗上口，既可以治療語言障礙，又可以培養(yǎng)情操，好的詩歌還可以激發(fā)您的斗志，是一個很好的方法。

　　14、唱歌練習 ：唱歌是一個很好的方法。您可以選自己喜歡的歌曲來練習。有的患者告訴我，患病之后，說話變得不利索，可唱歌卻不受影響。堅持練習唱歌之后，說話也明顯改善。更重要的是唱歌可以鍛煉肺活量，有利于改善說話底氣不足的感覺，還能預防肺炎的發(fā)生。