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脊柱退行性疾病的神經(jīng)外科治療

脊柱退行性疾病是最常見的脊柱病變,主要表現(xiàn)為椎間盤突出、骨質(zhì)增生、韌帶增厚以及椎管狹窄等壓迫脊髓、神經(jīng)根,并由此出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。由于專科知識及培訓(xùn)背景的不同,骨科醫(yī)生關(guān)注更多的是骨及連接組織,而神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注更多的是脊髓及神經(jīng),進(jìn)而決定了在脊柱退行性疾病的手術(shù)治療中,神經(jīng)外科醫(yī)生更多地采用顯微外科手術(shù)。到目前為止,顯微外科手術(shù)仍然為治療各種脊柱退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在一本非常經(jīng)典的脊柱手術(shù)圖譜中,將頸椎病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及胸椎間盤突出等脊柱退行性疾病單獨(dú)分為一章,歸為神經(jīng)外科手術(shù)口J.因此在國外,神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)了大部分的脊柱退行性疾病手術(shù)。

一、顯微外科技術(shù)

基于對神經(jīng)及血管等的特別關(guān)注,以及顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,神經(jīng)外科醫(yī)生擁有更多的技術(shù)手段、可以從多個不同角度治療脊柱退行性疾病。利用單一的技術(shù)治療所有病癥,往往不是最理想的選擇,如前路椎間盤切除以及植骨融合內(nèi)固定可以治療多數(shù)頸椎病,但許多情況下,其他方法也能獲得更為理想的效果。

1.頸椎前路椎問盤顯微切除減壓:由于推間盤突出、骨質(zhì)增生等主要引起脊髓及神經(jīng)根的前方壓迫,因此,前路是解除癥狀最為直接的手術(shù)方式。有資料顯示,在同等條件下,前路減壓對脊髓功能的恢復(fù)優(yōu)于后路手術(shù)。需要指出的是,在頸椎退行性疾病的治療中,由于癥狀的出現(xiàn)是由于脊髓、神經(jīng)受壓引起,因此,手術(shù)減壓是第一重要的任務(wù),如果不能達(dá)到充分徹底減壓,再好的內(nèi)固定也不能解決患者的問題。事實(shí)上,選擇何種內(nèi)固定,或是否選用人工椎間盤,目前沒有定論醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

2.前路頸椎問孔減壓:在各種頸椎退行性疾病中,根性癥狀(神經(jīng)根型頸椎?。┦亲畛R姷陌Y狀之一,因此,充分的神經(jīng)根減壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。前路手術(shù)中,神經(jīng)根減壓可以從兩個方面實(shí)現(xiàn)。一是在椎間盤切除基礎(chǔ)上,由內(nèi)向外,從鉤椎關(guān)節(jié)后部開始,部分或全部切除鉤椎關(guān)節(jié),對椎間孔減壓;另外是由外向內(nèi),從鉤椎關(guān)節(jié)前方開始,由淺入深,側(cè)方到椎動脈,全部切除鉤椎關(guān)節(jié),完全開放椎間孔。兩種手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)影像學(xué)判斷神經(jīng)根受壓的部位決定。不管選擇哪種手術(shù)方式,向外側(cè)分離并牽開頸長肌對充分顯露、正確判斷解剖標(biāo)志、保證手術(shù)的安全十分重要。如果是單純的椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根壓迫,選擇第二種手術(shù)方式可以不需要內(nèi)固定,在達(dá)到神經(jīng)根減壓的同時保留頸椎的活動,為非融合的功能性手術(shù)。

3.后路頸椎間孔減壓:對于單純向一側(cè)突出的頸椎間盤,也可以選擇后路椎間孔減壓技術(shù)哺。類似腰椎間盤的后路減壓手術(shù),但由于頸椎硬膜及脊髓可以牽拉的范圍較小,因此手術(shù)指證的選擇非常重要。手術(shù)過程中,顯微鏡下利用磨鉆將相應(yīng)節(jié)段椎板上下緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨除,即可開放椎間孔的內(nèi)側(cè)并顯露被突出的椎間盤頂起的神經(jīng)根,沿神經(jīng)根周圍清除椎間盤碎片,可以獲得神經(jīng)根的充分減壓。這一技術(shù)同樣為保留頸椎功能的非融合手術(shù)。有報告指出,由于骨贅增生引起的神經(jīng)根壓迫,利用這一技術(shù)也可以獲得良好的效果。

4.腰椎管狹窄的顯微外科減壓:盡管各種經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)掀起了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的熱潮,到目前為止,顯微外科技術(shù)仍然為治療單純腰椎問盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。另外,在腰椎管狹窄的手術(shù)治療中,顯微減壓技術(shù)仍有較大的發(fā)展空間。腰椎管狹窄主要引起間歇性跛行、腰腿疼痛等癥狀,有資料顯示,在緩解這些癥狀方面,利用一側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄可以達(dá)到與開放手術(shù)同樣好的效果。由于手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險大大減小,手術(shù)后的恢復(fù)時問明顯縮短,即使一些不適合開放手術(shù)的高齡老年患者,通過這一手術(shù)也可以很好地改善生活質(zhì)量。對于沒有癥狀的輕度I度滑脫的患者。利用這一技術(shù)不會增加脊柱不穩(wěn)定的風(fēng)險。手術(shù)僅需要分離一側(cè)的棘突旁肌肉,棘上、棘間韌帶均不需要分離,暴露一側(cè)椎板后,在上下椎板間骨性開窗,切除同側(cè)黃韌帶,對硬膜囊及神經(jīng)根減壓,必要時可以同時切除椎間盤。同側(cè)減壓完成后,切除棘突基底部骨質(zhì),調(diào)節(jié)顯微鏡方向。利用磨鉆沿棘突基底部磨除對側(cè)椎板的內(nèi)面。一直到對側(cè)側(cè)隱窩,充分徹底減壓對側(cè)的硬膜囊及神經(jīng)根。在對對側(cè)進(jìn)行減壓時,可以輕輕牽拉硬膜囊,以利于操作。

二、責(zé)任病變節(jié)段的認(rèn)定

由于退行性改變特點(diǎn),不管在頸椎還是腰椎,許多情況下影像學(xué)上表現(xiàn)為多節(jié)段的改變,但需要明確的是,引起癥狀的節(jié)段一般為一或兩個節(jié)段,這時結(jié)合癥狀及體征準(zhǔn)確判斷責(zé)任病變節(jié)段對決定手術(shù)治療方式就顯得十分重要。單純一或兩個節(jié)段,顯微外科減壓手術(shù)創(chuàng)傷較小,可以以較小的代價解除癥狀;而多節(jié)段病變,尤其需要內(nèi)固定時,手術(shù)創(chuàng)傷加大,圍手術(shù)期的并發(fā)癥相應(yīng)增加。這對于老年患者來說有著本質(zhì)上的差別,尤其對于同時伴有側(cè)凸的腰椎退行性疾病,是單純減壓還是同時行矯形手術(shù)需要認(rèn)真考慮。

三、內(nèi)固定指證

前路單節(jié)段頸椎間盤切除后,即使不進(jìn)行植骨及內(nèi)固定也可以獲得良好的效果,但為了預(yù)防可能出現(xiàn)的椎間隙塌陷及頸椎后凸,以及可能出現(xiàn)的頸椎不穩(wěn),目前,不管單節(jié)段,還是多節(jié)段頸椎間盤切除后,多進(jìn)行椎間植骨融合,同時行內(nèi)固定。至于頸椎人工椎間盤,在嚴(yán)格把握手術(shù)指證的情況下,從目前文獻(xiàn)結(jié)果看令人滿意,沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的報告,但是否能長期維持其功能,能否預(yù)防臨近節(jié)段的退變,目前尚無有說服力的研究結(jié)果。對于單純向一側(cè)突出的腰椎間盤,只要術(shù)前沒有椎體問不穩(wěn)定,就不需要內(nèi)固定。但對于中央型椎間盤突出和(或)椎管狹窄,如果需要同時切除椎板及椎間盤,目前還沒有令人信服的證據(jù)說明是固定好,還是不固定好,尤其在多節(jié)段病變。對于已經(jīng)存在的椎體間不穩(wěn)定,手術(shù)減壓進(jìn)一步破壞了骨質(zhì)、韌帶及椎間盤組織,因此手術(shù)后椎體間不穩(wěn)定的機(jī)會增加,是內(nèi)固定的指證。

四、影像學(xué)動力位檢查

脊柱除了支撐體重外,還通過活動增加人體的靈活性,許多脊柱退行性疾病的發(fā)生也與椎體間的過度活動緊密相關(guān)。因此,通過頸椎、腰椎各種動力位的x線檢查可以發(fā)現(xiàn)中立位時正常的椎體間不穩(wěn)。除了水平移位外,椎體問角度的過度增大也是不穩(wěn)的表現(xiàn)。頸椎、腰椎側(cè)位前屈、后伸x線可以判斷椎體間的前后不穩(wěn),對于合并側(cè)凸的患者,還需要正位雙側(cè)側(cè)屈的x線片,以判斷椎體間的側(cè)方不穩(wěn)。必要時動力位MRI檢查,以及動力位腰椎椎管碘水造影對準(zhǔn)確判斷病變部位及性質(zhì)有著重要的幫助。

在脊柱退行性疾病的治療過程中,神經(jīng)外科技術(shù)有獨(dú)特的長處及不可替代的作用,正確把握手術(shù)指證并準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù),最終得到實(shí)惠的是患者。其實(shí),疼痛科、骨科以及神經(jīng)外科是站在醫(yī)生角度分開的,站在患者的角度,不管什么科,只要以最小的代價最大程度地解除病痛就行。因此,作為醫(yī)生以及醫(yī)院管理者,應(yīng)該拚棄門戶之見,更好地服務(wù)于患者。從神經(jīng)外科醫(yī)生角度,積極發(fā)揮自身的主觀能動性,才能更好地掌握并開展脊柱神經(jīng)外科技術(shù)。

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