在過去的十年內(nèi)，牙髓病學(xué)領(lǐng)域發(fā)展了新的診療技術(shù)、器械和材料，例如牙科用手術(shù)顯微鏡，數(shù)字放射成像技術(shù)、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描、旋轉(zhuǎn)鎳鈦成形銼、聲波和超聲波器械和新的根管沖洗輸送系統(tǒng)。但是遺憾的是，盡管有了所有這些技術(shù)上的進(jìn)展，牙髓治療的整體成功率，尤其是非手術(shù)牙髓治療的成功率并沒有顯著性的提高。

這是什么原因呢？我們經(jīng)過認(rèn)真嚴(yán)密的思考，發(fā)現(xiàn)有兩項(xiàng)重要的因素與牙髓治療的預(yù)后直接相關(guān)，也限制了我們提高治療的成功率，這兩個(gè)因素是：對(duì)于感染微生物的可預(yù)見的根除和能達(dá)到全部根管系統(tǒng)解剖的入路，即感染微生物可能會(huì)藏匿的空間。

下頜第一磨牙是常常需要牙髓治療的牙齒。Swartz等人的一項(xiàng)研究指出，牙髓治療的成功率為87.79%，下頜第一磨牙的牙髓治療成功率明顯較低，僅為81.48%.眾所周知，獨(dú)特的根管清潔和成形技術(shù)并不是對(duì)于所有的牙齒都適用。因此，牙髓病學(xué)專家應(yīng)當(dāng)對(duì)牙齒的形態(tài)和根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識(shí)與理解，以便對(duì)于特殊的病例選擇最為合適的治療方法，從而提高治療成功率。

基于上述信息，我們研究小組近期發(fā)表了一篇關(guān)于下頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)和牙根解剖結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，參考了41篇文獻(xiàn)研究，其中包含了18，781例牙齒。本篇文獻(xiàn)回顧提供了重要的信息，與我們的臨床治療程序直接相關(guān)。

牙根數(shù)目

文獻(xiàn)回顧顯示牙齒中有13%出現(xiàn)第三牙根，并且第三牙根的出現(xiàn)與患者的種群特性強(qiáng)烈相關(guān)，尤其是亞洲人、蒙古人和愛斯基摩人。

為了能夠直觀的確定額外牙根的存在，需要不同角度的X線投照來顯示。在下頜第一磨牙的根管治療過程中，最初的分角線投照是十分必要的。首先，使用根管銼來定位額外牙根，從表觀上類似穿孔的表現(xiàn)。如果根尖片所示不是非常確定，根尖定位儀能夠提供有效的、可信賴的信息來進(jìn)行鑒別診斷，從而確定額外根管的存在。Walker 和Quackenbush 總結(jié)了對(duì)咬合翼片的簡單分析可以探查到90%的病例中的遠(yuǎn)中舌根。

在1990年，Carlsen 和 Alexander 就曾經(jīng)報(bào)道了398例下頜第一恒磨牙舌側(cè)額外牙根的研究。舌側(cè)額外牙根的宏觀結(jié)構(gòu)在根管形態(tài)和彎曲度上表現(xiàn)出高度變異性。當(dāng)?shù)谌栏奈恢迷陬a側(cè)時(shí)，被稱之為副磨牙。其根管形態(tài)和彎曲度有非常高的變異度。典型的代表是，牙根的軸朝向磨牙的頰側(cè)?；诖?，選擇遠(yuǎn)中頰尖作為參考指示點(diǎn)，相對(duì)于經(jīng)典的選擇遠(yuǎn)中舌根作為參考點(diǎn)更為容易些?？紤]到根管口與根尖1/3的頰側(cè)曲度之間所形成的斜率，這些都表明是高度復(fù)雜的根管，不利于根管預(yù)備與根管化學(xué)沖洗。為了避免出現(xiàn)意外事故，推薦使用小號(hào)的、高度彈性的根管銼來通暢根管，預(yù)備根尖部。

在復(fù)雜的根管系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)第三牙根的診斷、開髓入路和恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)于達(dá)到成功的牙髓治療結(jié)果是非常有必要的。在牙髓外科治療的病例當(dāng)中，第三牙根的診治非常有挑戰(zhàn)性。在近期發(fā)表的文獻(xiàn)當(dāng)中，Tu等人報(bào)道了臺(tái)灣人群中有非常高的遠(yuǎn)中舌根發(fā)現(xiàn)率。作者同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，正是由于沒有辨認(rèn)和治療這些額外的牙根，從而直接導(dǎo)致牙髓治療的失敗，最終的結(jié)果是拔牙。

表1 總結(jié)了系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧的發(fā)現(xiàn)，總共關(guān)于4，745例下頜第一磨牙的數(shù)據(jù)收集。平均來講在所有的病例當(dāng)中，三個(gè)根管出現(xiàn)的概率為61.3%，四個(gè)根管出現(xiàn)的概率為35.7%，五個(gè)根管出現(xiàn)的概率接近1%.由牙髓病學(xué)專家開展的臨床研究證實(shí)，經(jīng)診治的牙齒中，45%的病例存在四個(gè)根管，0.8%的病例存在五個(gè)根管，然而病例報(bào)道證實(shí)還有出現(xiàn)六個(gè)、甚至七個(gè)根管的可能性醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

近中根的形態(tài)結(jié)構(gòu)

一項(xiàng)對(duì)超過4，000例近中根的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)近中根出現(xiàn)兩根管的概率為94.2%.在這些根管中，根管在根尖部融合為同一根尖孔（II型）的比例為35%，保持獨(dú)立分離的根尖孔（Vertucci分類中的IV型）的比例為52.3%.在臨床上確定根管內(nèi)形態(tài)時(shí)需要對(duì)主根管口之間的距離進(jìn)行評(píng)估。近中頰根根管口與近中舌根根管口之間較短的距離即意味著，兩根管將匯合、終止于同一根尖孔。反之，近中頰根根管口與近中舌根根管口之間的距離較長常常會(huì)指示兩個(gè)獨(dú)立的根尖孔，Vertucci分類中的IV型。

當(dāng)我們遇到IV型根管形態(tài)（2-2型）時(shí)，臨床醫(yī)師必須分別獨(dú)立地對(duì)兩根管進(jìn)行根管預(yù)備。對(duì)于融合的根管，Castellucci解釋在根管預(yù)備最初時(shí)，不應(yīng)該對(duì)融合的根管預(yù)備至工作長度，以防不必要的去除過多的牙本質(zhì)。除此之外，對(duì)兩個(gè)根管進(jìn)行全工作長度的預(yù)備會(huì)形成沙漏型的根管預(yù)備形態(tài)，即結(jié)合處根管形態(tài)較窄，增寬了根尖至結(jié)合處的根管空間。此種情況下，進(jìn)行三維充填就更為復(fù)雜，有將根充物推出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有可能會(huì)在根尖最為分散的區(qū)域遺留空隙。在臨床實(shí)踐中，對(duì)近中舌根進(jìn)行全工作長度和對(duì)近中頰根進(jìn)行至融合水平的預(yù)備與充填較為容易和安全，因?yàn)榻蓄a根距離牙根的外側(cè)面最近，與近中舌根相比，同時(shí)也表現(xiàn)出更大的彎曲度。

Marroquin 等人報(bào)道在根尖孔為同一個(gè)時(shí)，根管內(nèi)最大直徑的平均尺寸為0.31mm.與之相對(duì)比的是，當(dāng)出現(xiàn)兩個(gè)獨(dú)立的根尖孔時(shí)，根管內(nèi)最大直徑的平均尺寸不超過0.25mm.上述數(shù)據(jù)表明當(dāng)我們?cè)谥委烮V型結(jié)構(gòu)的根管時(shí)，根尖部應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更為保守的預(yù)備。盡管如此，根管預(yù)備應(yīng)當(dāng)與根管形態(tài)和根管內(nèi)微生物的狀態(tài)直接相關(guān)。當(dāng)患牙為活髓牙、根管為非感染狀態(tài)時(shí)，根管預(yù)備應(yīng)當(dāng)更為保守；對(duì)于感染根管而言，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更充分的根管預(yù)備，為有效的根管化學(xué)沖洗和消毒提供空間。

若干雜志均報(bào)道了近中牙根內(nèi)第三根管的存在。本篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧報(bào)道的是2.6%的第三根管發(fā)生率。為了進(jìn)一步定位第三根管，需要對(duì)開髓洞形進(jìn)行改良。簡單地講，一旦定位了主根管，并對(duì)其進(jìn)行根管預(yù)備后，使用小球鉆或超聲工作尖去除根管口間的牙本質(zhì)橋，為近中根的近中壁與髓腔形成的角提供了直視的視野，將兩個(gè)主根管間發(fā)育溝直接暴露出來。然后使用根管口探針探查根管，小號(hào)的根管銼順利的通暢根管。除此之外，手術(shù)顯微鏡的運(yùn)用進(jìn)一步提高了發(fā)現(xiàn)和治療副根管的可能性。還有一點(diǎn)必須要考慮的是近中根的遠(yuǎn)中凹度，為了避免出現(xiàn)帶狀穿孔，第三個(gè)近中根管的預(yù)備過程要使用小號(hào)的根管銼謹(jǐn)慎小心的預(yù)備。中間近中根中根管完全獨(dú)立的患牙占整個(gè)病例中的25%.

遠(yuǎn)中根的形態(tài)結(jié)構(gòu)

Gulabivala 等人評(píng)估了139例下頜第一磨牙，發(fā)現(xiàn)74.8%的遠(yuǎn)中根都具有扁平的牙根形態(tài)。研究者還注意到圓錐形的遠(yuǎn)中根常常表現(xiàn)為單根管，雖然絕大部分都具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)與形態(tài)。因此，在尋找第二根管或者帶狀根管時(shí)，慣用的開髓路徑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改良。開髓洞形的設(shè)計(jì)已經(jīng)從經(jīng)典的三角形發(fā)展到從近中頰根處開始的長方形形狀。

Martinez-Berna和Badanelli首先報(bào)道了遠(yuǎn)中根內(nèi)的第三根管，并將其命名之遠(yuǎn)中中央根管。遠(yuǎn)中中央根管的發(fā)生率為1%.

根管間的交通

近中根的形態(tài)與頰舌方向的寬度使得我們必須考慮到根管間的交通與峽部（圖4）。峽部（吻合）的定義是牙髓間的通道，在同一個(gè)牙根內(nèi)連接兩個(gè)或者更多個(gè)根管。在年輕患者身上，我們會(huì)期望發(fā)現(xiàn)較粗的根管，同時(shí)具有較寬的峽部。繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積貫穿于牙齒的整個(gè)發(fā)育成熟過程，這些大的交通被逐漸分割為小的交通，直到最后，在40歲以后這些交通出現(xiàn)的頻率會(huì)逐漸降低。

在文獻(xiàn)所回顧的1，615顆下頜第一磨牙當(dāng)中，50%的近中根和20%的遠(yuǎn)中根中會(huì)出現(xiàn)V型的峽部。V型峽部被認(rèn)為是兩個(gè)主根管之間真實(shí)的交通，或組織間的寬交通。因此，峽部的存在應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是一種常規(guī)，而不僅僅是診治年輕下頜第一磨牙時(shí)的例外。

在牙髓治療過程中，正是因?yàn)榭紤]到這些不可進(jìn)入空間的消毒滅菌較為困難，我們應(yīng)當(dāng)將努力集中于提高根管化學(xué)沖洗的效能，利用目前我們所能獲得有效的根管沖洗系統(tǒng)。近期Von Arx指出峽部的識(shí)別、治療與消毒具有重要臨床意義；Von Arx發(fā)現(xiàn)在根管治療失敗需要進(jìn)行根尖手術(shù)的病例中，有29%的病例存在完整的交叉吻合。

結(jié)論

以下是本篇文獻(xiàn)回顧所得的總結(jié)：

1. 下頜第一磨牙的牙根數(shù)目直接與所研究人群的種族特征相關(guān)。

2. 第三根管要求不同的根管入路，同時(shí)使用小號(hào)且彈性較好的器械，要求考慮到根尖部的彎曲度。

3. 一般來講，近中根常常是2個(gè)根管，結(jié)構(gòu)上最常見的類型為2-2型和2-1型。人群中有2.6%的比例會(huì)出現(xiàn)第三根管。

4. 遠(yuǎn)中根管最為常見的結(jié)構(gòu)類型是1-1型（62.7%），接下是2-1型（14.5%）和2-2型（12.4%）。

5. 為了尋找額外的牙根和/或根管，十分有必要對(duì)根管入路的方法進(jìn)行改良。

6. 近中根峽部的發(fā)生率為55%，遠(yuǎn)中根峽部的發(fā)生率為20%.在牙髓治療和根尖手術(shù)治療過程中必須要考慮到根尖結(jié)構(gòu)的解剖類型。