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新生兒缺氧缺血性腦病診治方案

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn,HIE)是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導(dǎo)致的新生兒腦損傷,腦組織以水腫,軟化、壞死和出血為主要病變,是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一。重者常有后遺癥,如腦性癱瘓,智力低下,癲癇、耳聾,視力障礙等,本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命,并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。

一、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病原因

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多:

1.缺氧

(1)圍生期窒息:包括產(chǎn)前,產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后窒息,宮內(nèi)缺氧,胎盤(pán)功能異常,臍帶脫垂,受壓及繞頸;異常分娩如急產(chǎn),滯產(chǎn),胎位異常;胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn),過(guò)期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

(2)呼吸暫停:反復(fù)呼吸暫??蓪?dǎo)致缺氧缺血性腦損傷。

(3)嚴(yán)重肺部感染:新生兒有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病,如嚴(yán)重肺部感染也可致此病。

2.缺血

(1)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牟E停和心動(dòng)過(guò)緩,嚴(yán)重先天性心臟病,重度心力衰竭等。

(2)大量失血:大量失血或休克。

(3)嚴(yán)重顱內(nèi)疾病:如顱內(nèi)出血或腦水腫等。

在HIE病因中新生兒窒息是導(dǎo)致本病的主要原因,產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)窒息各占50%和40%,其他原因約占10%.

二、新生兒缺氧缺血性腦病檢查

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.生化指標(biāo)測(cè)定神經(jīng)烯醇化酶(NSE),S-100蛋白(S-100)和腦型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神經(jīng)組織的不同部位,HIE后6~72h它們?cè)谘汉湍X脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān),能敏感地作為HIE早期診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)志物。

2.其他根據(jù)病情選擇動(dòng)脈血?dú)夥治觯?,電解質(zhì),尿素氮,血小板,凝血酶原時(shí)間,凝血時(shí)間,纖維蛋白原等檢測(cè)。

(二)輔助檢查

1.胸部X線(xiàn)檢查常有吸入性肺炎。

2.頭顱CT檢查

(1)輕度:散在,局灶性低密度影分布于2個(gè)腦葉。

(2)中度:低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉,白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。

(3)重度:彌漫性低密度影,灰質(zhì)白質(zhì)界限消失,但基底節(jié)及小腦尚有正常密度,中,重度者常有顱內(nèi)出血,正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多,髓鞘發(fā)育不成熟,可存在廣泛的低密度,因此低密度的診斷CT值應(yīng)在18以下,在HIE急性期,腦水腫比較明顯,可能會(huì)掩蓋腦細(xì)胞損傷,并且病情還在變化之中,所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后,需在2~4周后復(fù)查。

3.顱腦超聲檢查

(1)普遍回聲增強(qiáng),腦室變窄或消失,提示有腦水腫。

(2)腦室周?chē)呋芈晠^(qū),多見(jiàn)于側(cè)腦室外角的后方,提示可能有腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。

(3)散在高回聲區(qū),由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。

(4)局限性高回聲區(qū),表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。

4.磁共振成像(MRI)MRI不僅能檢出急性期HIE的存在,分布和嚴(yán)重性,而且能幫助判斷預(yù)后,還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常,以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。

5.腦功能檢查

(1)腦電圖(EEG)檢查:表現(xiàn)為節(jié)律紊亂,低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動(dòng);出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”,“低電壓”甚至“電靜息”,則為重度HIE,腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行,腦電圖正常或單灶者,預(yù)后好;持續(xù)異常(等電位,低電位,快波,暴發(fā)抑制波形等)腦電圖,尤其是周期性,多灶性或彌漫性改變者,是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號(hào)。

(2)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)::表現(xiàn)為出波延遲,潛伏期延長(zhǎng),波幅變平及波脫失,動(dòng)態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值,若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。

(3)多普勒超聲腦血流速度(CBV)測(cè)定:有助于了解腦灌注情況,高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié),低CBV提示存在廣泛的腦壞死,低灌注,甚至無(wú)灌流。

6.腦代謝監(jiān)測(cè)

(1)磁共振頻譜(MRS):MRS是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)體內(nèi)化學(xué)成分(如腦組織的ATP,磷酸肌酸,乳酸等)的方法,能在活體上測(cè)得腦組織的代謝情況,比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。

(2)近紅外光譜測(cè)定技術(shù)(NIRS):NIRS是近年來(lái)國(guó)外新興的光學(xué)診斷技術(shù),可直接測(cè)出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化,實(shí)際了解腦內(nèi)氧合情況,間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過(guò)程。

三、新生兒缺氧缺血性腦病的鑒別

注意與宮內(nèi)感染,中樞神經(jīng)畸形,顱內(nèi)出血等疾病鑒別。

1.新生兒顱內(nèi)出血CT檢查可證實(shí)為顱內(nèi)出血,可明確顯示出血的類(lèi)型,位置,形態(tài),大小范圍,出血量和對(duì)周?chē)X組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫,腦組織壞死和顱內(nèi)出血,這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實(shí)。

2.頭顱的先天畸形和病毒感染若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個(gè)月時(shí),患兒在出生時(shí)可無(wú)窒息,也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn),臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病毒感染相區(qū)別,CT檢查可反映頭顱的先天畸形,病原學(xué)和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別。

四、新生兒缺氧缺血性腦病治的注意事項(xiàng)

本病的預(yù)防重于治療主要在于預(yù)防圍產(chǎn)期窒息的發(fā)作,要不斷提高產(chǎn)科技術(shù),及時(shí)處理宮內(nèi)窘迫,盡快結(jié)束分娩。生后窒息的嬰兒要及時(shí)復(fù)蘇,以減少HIE的發(fā)生。孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查,發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理,避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理;產(chǎn)時(shí),當(dāng)胎頭娩出后,立即擠凈口鼻內(nèi)粘液,生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物,并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,立即為產(chǎn)婦供氧,并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥,頭部稍高,少擾動(dòng)。

(一)在分娩過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率,定時(shí)測(cè)定胎兒頭皮血pH和血?dú)猓l(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時(shí)給氧及靜注葡萄糖等藥物,并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。

(二)生后窒息的新生兒,要力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能,盡量減少生后缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷。

(三)窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識(shí)障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出,便應(yīng)考慮本病的診斷,及早給予治療,以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。

五、藥物治療(一)新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)治療方法新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥

1.克比奇羚羊角膠囊主要成分:羚羊角。功用與藥理:平肝熄風(fēng),清肝明目,散血解毒。藥效學(xué)研究表明,本品對(duì)中樞神經(jīng)興奮藥咖啡因引起的驚厥有對(duì)抗作用,能降低驚厥率,增高恢復(fù)率,具有明顯鎮(zhèn)靜抗驚厥作用;且能選擇性降低體溫中樞的病態(tài)興奮性,具有清熱解毒作用。此外,還有抗痙攣,降血壓等作用。用量與用法:每粒0.3g,每次1粒,每日1次或遵醫(yī)囑,口服。

2.琥珀抱龍丸主要成分:山藥、膽南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。功用與藥理:鎮(zhèn)靜安神,清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用,可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率,琥珀中所含的琥珀酸對(duì)電驚厥等都有明顯抑制作用,并能明顯減少小白鼠自發(fā)活動(dòng);朱砂能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外,甘草還有解熱抗炎作用。用量與用法:嬰兒每次0.6g,每日2次,開(kāi)水化服。

3.全蝎散主要成分:全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。功用與藥理:熄風(fēng)鎮(zhèn)驚,導(dǎo)滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮(zhèn)靜作用,天麻能使小鼠自發(fā)活動(dòng)明顯減少,且有明顯對(duì)抗戊四氮陣發(fā)性驚厥作用。此外,黃連、大黃等還有較強(qiáng)的抗菌及抗病毒作用。用量與用法:本品為散劑,每次0.3g,白開(kāi)水送下。中病即止。

(二)新生兒缺氧缺血性腦病西醫(yī)治療方法治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。

1.一般治療:①糾正低氧血癥和高碳酸血癥,必要時(shí)使用人工呼吸器。②糾正低血壓:保證充分的腦血流灌注,常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg,靜脈滴注。③供給足夠的葡萄糖以滿(mǎn)足腦組織能量代謝需要:可按每分鐘6-8mg/kg給予。④糾正代謝性酸中毒:碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。⑤血鈣低于1.9mmol/L時(shí)可靜脈葡萄糖酸鈣。⑥適當(dāng)限制液體入量:每日量50-60ml/kg.輸液速度在4ml/kg/h以?xún)?nèi)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理。

2.控制驚厥:首選苯巴比妥鈉,首次劑量給15-20mg/kg,如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次,間隔5-10分鐘,總負(fù)荷重為25-30mg/kg.第2日開(kāi)始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度,驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。

3.控制顱壓增高:選用地塞米松0.5mg/kg,速尿1mg/kg靜注,4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高,改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注,間歇4-6小時(shí)。力爭(zhēng)在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等:可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等,每日靜脈滴注,直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日,稀釋后靜點(diǎn),生后第2日開(kāi)始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴,均可改善腦組織代謝。治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日,重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)。治療開(kāi)始得愈早愈好,一般應(yīng)在生后24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

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