心力衰竭的發(fā)病機制是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)知識點，以便廣大考生參考學(xué)習(xí)。

一、心肌收縮功能障礙

（一）心肌收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞

1. 心肌細(xì)胞壞死 當(dāng)心肌細(xì)胞受到各種嚴(yán)重的損傷因素作用后，心肌細(xì)胞發(fā)生壞死。引起心肌細(xì)胞壞死最常見的原因是急性心肌梗死。

2. 心肌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡（apoptosis）是指由體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程。

心衰過程中的許多病理因素如氧化應(yīng)激、前后負(fù)荷過重、某些細(xì)胞因子等可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。

對來自心力衰竭病人心肌標(biāo)本的研究也證實，心肌凋亡指數(shù)（apoptotic index）高達(dá)35.5%，而對照僅0.2%——0.4%.

可引起心肌細(xì)胞凋亡的因素：

（1）氧化應(yīng)激：

（2）細(xì)胞因子

（3）鈣穩(wěn)態(tài)失衡

（4）線粒體功能異常

（二）心肌能量代謝紊亂

1.心肌能量生成障礙

最常見的原因是心肌缺血、缺氧。VitB1缺乏可導(dǎo)致丙酮酸氧化脫羧障礙也可使ATP生成減少。

2.心肌能量利用障礙

肌球蛋白ATP酶同工酶有V 1 、V 2 、V 3 三種。V 1 由兩條α肽鏈（αα）組成，活性最高；V 2 由α及β肽鏈（αβ）組成，活性次之；V 3 由兩條β鏈（ββ）組成，活性最低。

過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶的活性下降，原因是該酶的肽鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，由原來高活性的 V1 型ATP酶逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榈突钚缘?V3 型ATP酶。

（三）心肌興奮——收縮耦聯(lián)障礙

1、肌漿網(wǎng)處理Ca2+ 功能障礙

肌漿網(wǎng)通過攝取、儲存和釋放三個環(huán)節(jié)來調(diào)節(jié)胞內(nèi)的Ca2+濃度，心衰時肌漿網(wǎng)對鈣處理功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙。

（1）肌漿網(wǎng)攝取Ca2+能力減弱：

心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱可導(dǎo)致肌漿網(wǎng)從胞漿中攝取Ca2+的能力下降。

（2）肌漿網(wǎng)儲存Ca2+減少：

心力衰竭時肌漿網(wǎng)Ca2+泵的攝鈣能力下降，而線粒體攝取Ca2+反而增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存，導(dǎo)致心肌收縮時釋放到胞漿中的Ca2+減少，心肌收縮性減弱。

（3）肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量下降：

Ry-受體（ryanodin receptor，RyR）是肌漿網(wǎng)上重要的Ca2+釋放通道，心衰時，RyR蛋白及RyR的mRNA均減少，使肌漿網(wǎng)Ca2+釋放能力下降。

2、Ca2+內(nèi)流障礙

Ca2+內(nèi)流的主要途徑有兩條：經(jīng)過Ca2+通道內(nèi)流；經(jīng)過Na+-Ca2+交換體內(nèi)流。

Ca2+通道分為“電壓依賴性”Ca2+通道和“受體操縱性”Ca2+通道。

伴有嚴(yán)重心肌肥大的心力衰竭，其心肌內(nèi)去甲腎上腺素含量降低，心肌肌膜β-受體密度相對減少，腺苷酸環(huán)化酶活性降低，“受體操縱性”Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流受阻。

細(xì)胞外液的K+與Ca2+在心肌細(xì)胞膜有競爭作用，因此高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內(nèi)流。

3. 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

各種原因引起的心肌細(xì)胞酸中毒時，由于H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大，使Ca2+無法與肌鈣蛋白結(jié)合。

4. 心肌內(nèi)去甲腎上腺素含量減少

當(dāng)交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素，后者與β-受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使ATP變?yōu)閏AMP，cAMP再激活膜上“受體操縱性”Ca2+通道，使其開放而Ca2+內(nèi)流。

肥大而衰竭的心肌內(nèi)去甲腎上腺素含量減少的機制：

①去甲腎上腺素合成減少

酪氨酸羥化酶活性降低 ；

心臟重量的增加超過了支配心臟的交感神經(jīng)元軸突的生長；

②去甲腎上腺素消耗增加

（四）心肌肥大的不平衡生長

心肌肥大超過限度（成人心臟重量>500g或左室重量>200g），將由代償轉(zhuǎn)為代償失調(diào)而發(fā)生心力衰竭。肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)是心肌的不平衡生長。

1. 心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元軸突的增長，使單位重量心肌的交感神經(jīng)分布密度下降，使心肌去甲腎上腺素含量減少；

2. 肥大心肌因毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，常處于供血供氧不足的狀態(tài)；

3. 心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例地增加， 導(dǎo)致能量生成不足；

4. 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙。

5、肥大心肌的肌漿網(wǎng)處理Ca 2+ 功能障礙

二、心肌舒張功能障礙

（一）鈣離子復(fù)位延緩

心肌收縮完畢后，產(chǎn)生正常舒張的首要因素是胞漿中Ca2+濃度要迅速降至“舒張閾值”，即從10-5 mol/L降至10-7 mol/L，這樣Ca2+才能與肌鈣蛋白脫離，肌鈣蛋白恢復(fù)原來的構(gòu)型。

（1）在ATP供應(yīng)不足時，舒張時肌膜上的鈣ATP酶不能迅速將胞漿內(nèi)Ca2+向胞外排出，肌漿網(wǎng)鈣泵不能將胞漿中的Ca2+重攝回去，肌鈣蛋白與Ca2+仍處于結(jié)合狀態(tài)，心肌無法充分舒張。（2）Na+-Ca2+交換體與Ca2+親和力下降，Ca2+外排減少。

（二）肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙

正常的心肌舒張過程，要求肌球-肌動蛋白體解離，恢復(fù)到收縮前的位置。在ATP參與下肌球-肌動蛋白復(fù)合體才能解離為肌球蛋白-ATP和肌動蛋白。

心力衰竭時，①由于Ca2+與肌鈣蛋白的親和力增加，使鈣難以解離；②ATP缺乏，使肌動-肌球蛋白復(fù)合體難以分離。

（三）心室舒張勢能減少

心衰時，由于心肌收縮性減弱，收縮時心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變不明顯，產(chǎn)生舒張勢能減少，影響心室充分舒張。

（四）心室順應(yīng)性降低

三、心臟各部舒縮活動的不諧調(diào)性

破壞心臟舒縮活動協(xié)調(diào)性最常見的原因是各種類型的心律失常。