急性腎功能衰竭是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，以便廣大考生參考學(xué)習(xí)。

概念：各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。

分兩類：少尿型ARF和非少尿型。

GFR降低是急性腎衰的中心環(huán)節(jié)。

（一）急性腎衰的分類和原因

病因?qū)W分類：

腎前性（腎灌注不足）：見于休克早期；腎小管功能尚正常，腎臟并未發(fā)生器質(zhì)性病變，故又稱功能性急性腎功能衰竭。

腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）：臨床上以腎缺血和腎毒物引起的急性腎小管壞死最常見；

腎后性（原尿排出障礙）：常見于雙側(cè)尿路結(jié)石、盆腔腫瘤和前列腺肥大、前列腺癌等引起的尿路梗阻。

（二）急性腎衰發(fā)病機(jī)制

※腎小球因素：

1、腎血流量減少（腎缺血）

（1）腎灌注壓下降

（2）腎血管收縮：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多；RAS激活；前列腺素合成減少；內(nèi)皮素合成增加。這些都導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，從而使有效濾過壓和GFR下降

（3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

（4）腎血管內(nèi)凝血：與血液流變學(xué)變化有關(guān)——纖維蛋白原增多引起血液粘度增高；紅細(xì)胞集聚和變形能力降低；血小板集聚；白細(xì)胞黏附、嵌頓。

2、腎小球病變，導(dǎo)致GFR下降。

※腎小管因素：

（1）腎小管上皮細(xì)胞壞死—細(xì)胞碎片形成管型—引起腎小管阻塞—腎小囊內(nèi)壓升高—GFR下降

（2）腎小管上皮細(xì)胞壞死—原尿回漏（原尿漏入周圍腎間質(zhì)）——腎間質(zhì)水腫—囊內(nèi)壓升高—GFR下降。

3、腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制

（1）受損細(xì)胞的種類及其特征

※腎小管細(xì)胞：

1）壞死性損傷：兩種形式——小管破裂性損傷；腎毒性損傷：主要累及近球小管，但基底膜完整。

2）調(diào)亡性損傷：常發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管。

AFR時(shí)，大多數(shù)并沒有腎小管形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，但都不同程度的發(fā)生腎小管重吸收和分泌功能的減退。

※內(nèi)皮細(xì)胞

※系膜細(xì)胞

（2）細(xì)胞損傷機(jī)制：代謝障礙和膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙是導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至死亡的主要機(jī)制。

1）ATP合成減少和離子泵失靈

2）自由基增多

3）還原性谷胱甘肽減少

4）磷脂酶活性增高

5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變

6）細(xì)胞凋亡的激活

（3）細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制

1）缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)

2）應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活：熱休克蛋白（HSP）

3）生長因子的作用

4）細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建。

（三）ARF時(shí)的功能代謝變化

1、少尿期：病情最危重的時(shí)期，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，愈后愈差。

（1）尿變化：少尿或無尿；低比重尿；尿鈉高；血尿、蛋白尿、管型尿。

（2）水中毒：內(nèi)生水及攝入水過多造成體內(nèi)水鈉潴留、稀釋性低鈉血癥和細(xì)胞水腫。

（3）高鉀血癥：是ARF最危險(xiǎn)的變化，常為少尿期致死的原因。發(fā)生機(jī)制：尿量減少使鉀隨尿排出減少；組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，使鉀大量釋放到細(xì)胞外液；酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸；低鈉血癥，使遠(yuǎn)曲小管的鉀鈉交換減少；輸入庫存血或食入含鉀量高的食物或藥物等。

（4）代謝性酸中毒：特點(diǎn)——進(jìn)行性，不易糾正。發(fā)生機(jī)制：GFR降低，使酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積；腎小管分泌H+和NH3能力降低，使碳酸氫鈉重吸收減少；分解代謝增強(qiáng)，體內(nèi)固定酸產(chǎn)生增多。

（5）氮質(zhì)血癥：血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高。機(jī)制是腎臟排泄功能降低和體內(nèi)蛋白分解增強(qiáng)。

2、多尿期：尿量增加到400ml/d，表明已經(jīng)進(jìn)入多尿期。機(jī)制：腎臟功能逐漸恢復(fù)；新生腎小管上皮功能尚不成熟，鈉水重吸收功能仍低下；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等經(jīng)腎小球大量濾出，產(chǎn)生滲透性利尿。

多尿期后期，易出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。多尿期維持1～2周。

3、恢復(fù)期

非少尿型ARF，腎內(nèi)病變和臨床表現(xiàn)比較輕，病程短，預(yù)后較好。其特點(diǎn)是：尿量不減少；尿比重低而固定，尿鈉含量也低；有氮質(zhì)血癥。